2) DCEP
3) Pom+dex
4) VTD
Правильный ответ — PAD: бортезомиб, доксорубицин и дексаметазон. У больных множественной миеломой, не являющихся кандидатами на ауто-ТГСК, лечение строится на длительной системной терапии без этапа высокодозного мелфалана и последующей трансплантации. Бортезомиб ингибирует протеасому 26S, вызывая накопление неправильно свернутых белков, эндоплазматический стресс и апоптоз плазматических клеток; доксорубицин повреждает ДНК и подавляет топоизомеразу II, а дексаметазон обладает прямым цитотоксическим и противовоспалительным действием на опухолевый плазмоклеточный клон.
Комбинация трех препаратов обеспечивает взаимодополняющее воздействие и быстрое уменьшение опухолевой массы, моноклонального иммуноглобулина и связанных с миеломой проявлений. В отличие от нее, VTD преимущественно используется как индукционная схема перед ауто-ТГСК, DCEP предназначена главным образом для интенсивной циторедукции при рефрактерном или агрессивном течении, а помалидомид с дексаметазоном относится к вариантам терапии рецидивирующей или рефрактерной миеломы. Поэтому в представленной классификации именно PAD соответствует первой линии для больных, которым трансплантационный подход не планируется.
| Схема | Основные компоненты | Типичная клиническая роль | Ключевой принцип |
|---|---|---|---|
| PAD | Бортезомиб + доксорубицин + дексаметазон | Первая линия у больных, не являющихся кандидатами на ауто-ТГСК | Протеасомное ингибирование в сочетании с повреждением ДНК и глюкокортикоидной цитотоксичностью |
| VTD | Бортезомиб + талидомид + дексаметазон | Индукционная терапия перед ауто-ТГСК | Подготовка к мобилизации стволовых клеток и высокодозной терапии |
| DCEP | Дексаметазон + циклофосфамид + этопозид + цисплатин | Спасительная или неотложная цитостатическая терапия | Интенсивная полихимиотерапия при быстром прогрессировании и высокой опухолевой массе |
| Pom+dex | Помалидомид + дексаметазон | Рецидивирующая или рефрактерная миелома | Иммуномодулирующее воздействие после предшествующих линий лечения |
| Не-кандидат на ауто-ТГСК | Пожилой возраст, выраженная коморбидность, функциональная хрупкость или недостаточная переносимость интенсивной терапии | Выбор непрерывной или длительной противомиеломной терапии | Приоритет эффективности при приемлемой токсичности и сохранении качества жизни |
| Контроль ответа | М-компонент, свободные легкие цепи, иммунофиксация, состояние костного мозга | Оценка глубины ремиссии и раннего прогрессирования | Терапия корректируется с учетом ответа, цитопений, нейропатии и органной токсичности |
При назначении PAD необходимы оценка общего состояния, функции сердца, почек и периферической нервной системы. Особое внимание уделяют кардиотоксичности доксорубицина, нейропатии и инфекционным осложнениям на фоне бортезомиба и стероидов. Эффективность лечения оценивают по динамике моноклонального белка и свободных легких цепей с учетом клинических проявлений и поражения органов-мишеней. Выбор режима должен учитывать цитогенетический риск, сопутствующие заболевания и переносимость терапии.