2) тлеющей миеломе ультравысокого риска
3) тлеющей миеломе
4) симптоматической миеломе (+)
Симптомокомплекс CRAB включает гиперкальциемию (Calcium), поражение почек (Renal impairment), анемию (Anemia) и остеолитические поражения костей (Bone lesions). Эти проявления отражают повреждение органов и тканей вследствие пролиферации патологических плазматических клеток, продукции моноклонального иммуноглобулина и активации костной резорбции. К клинически значимым критериям относят повышение кальция более чем на 0,25 ммоль/л выше верхней границы нормы или свыше 2,75 ммоль/л, снижение клиренса креатинина менее 40 мл/мин либо повышение креатинина выше 177 мкмоль/л, гемоглобин менее 100 г/л или более чем на 20 г/л ниже нормы, а также наличие хотя бы одного остеолитического очага.
Наличие CRAB-проявлений, обусловленных плазмоклеточной опухолью, является признаком активной, или симптоматической, множественной миеломы и служит основанием для начала противомиеломной терапии. При моноклональной гаммапатии неопределённого значения и классической тлеющей миеломе повреждение органов, связанное с клональными плазматическими клетками, отсутствует; поэтому выявление истинного CRAB-компонента переводит заболевание в категорию активной миеломы. Важно установить причинную связь: например, анемия при дефиците железа или хроническая болезнь почек иной этиологии сами по себе не подтверждают симптоматическую миелому.
| Состояние | Клональные плазматические клетки | М-компонент | CRAB или миеломоопределяющие события | Диагностическая трактовка |
|---|---|---|---|---|
| МГНЗ | В костном мозге менее 10% | Обычно менее 30 г/л | Отсутствуют проявления, обусловленные плазмоклеточным клоном | Наблюдение и периодический лабораторный контроль |
| Тлеющая миелома | 10–59% | Не менее 30 г/л в сыворотке и/или значимая протеинурия Бенс–Джонса | CRAB и другие миеломоопределяющие события отсутствуют | Бессимптомная форма с риском прогрессирования |
| Тлеющая миелома ультравысокого риска | Часто 60% и более либо другие маркеры очень высокого риска | Может быть различным | При наличии ≥60% плазматических клеток, соотношения свободных лёгких цепей ≥100 или более одного очага на МРТ процесс по современным критериям рассматривается как активная миелома, даже без CRAB | Требует пересмотра классификации и решения вопроса о терапии |
| Симптоматическая множественная миелома | Обычно ≥10% или имеется плазмоцитома | Моноклональный иммуноглобулин может присутствовать в различной концентрации | Есть хотя бы один связанный с миеломой CRAB-признак | Активная миелома; показано системное противоопухолевое лечение |
| Активная миелома без CRAB | ≥10% или плазмоцитома | Может отсутствовать или быть различным | Имеется миеломоопределяющий биомаркер: ≥60% плазматических клеток, FLC-р ratio ≥100 или >1 очага на МРТ | Клинически активное заболевание по критериям IMWG |
| CRAB при иной причине | Клон может соответствовать МГНЗ или тлеющей миеломе | Не определяет тяжесть органного поражения | Анемия, почечная недостаточность или гиперкальциемия не связаны с плазмоклеточным клоном | CRAB не используется для диагностики симптоматической миеломы без доказанной причинной связи |
Таким образом, ключевым является не только наличие органного нарушения, но и его связь с множественной миеломой. Остеолитические поражения возникают вследствие активации остеокластов и подавления костеобразования, а почечная недостаточность часто обусловлена отложением лёгких цепей и гиперкальциемией. Гиперкальциемия, анемия и поражение почек могут определять стадию и неотложность лечения, однако даже одного достоверного CRAB-критерия достаточно для признания заболевания активным. Поэтому правильным является вариант, соответствующий симптоматической множественной миеломе.