2) позаконазол, флуконазол
3) вориконазол, изавуконазол (+)
4) амфотерицин, флуконазол
Согласно рекомендациям ECIL, при подозрении на инвазивный аспергиллез у онкогематологических пациентов основным препаратом первой линии является вориконазол, а изавуконазол рассматривается как эффективная альтернативная терапия. Оба препарата относятся к триазольным противогрибковым средствам и подавляют фермент ланостерол-14α-деметилазу (CYP51), нарушая синтез эргостерола клеточной мембраны Aspergillus и приводя к подавлению роста или гибели грибковых клеток. Изавуконазол особенно полезен при необходимости уменьшить лекарственные взаимодействия, токсичность или риск удлинения интервала QT: в отличие от многих азолов он обычно вызывает укорочение QT.
Выбор терапии должен осуществляться одновременно с диагностическим поиском: инвазивный аспергиллез оценивают с учетом фактора хозяина (например, длительная нейтропения, острый лейкоз, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток), характерных изменений на КТ органов грудной клетки и микологического подтверждения — выявления Aspergillus в культуре, положительного галактоманнана или ПЦР. Вориконазол требует контроля лекарственных взаимодействий и, особенно при длительном лечении или нестабильной фармакокинетике, терапевтического лекарственного мониторинга. Эхинокандины активны против Aspergillus, но при инвазивном аспергиллезе не являются стандартной монотерапией первой линии; их применяют преимущественно в составе комбинированных схем или при рефрактерном течении.
| Препарат или группа | Роль при инвазивном аспергиллезе | Ключевая характеристика |
|---|---|---|
| Вориконазол | Препарат первой линии | Молекулярная мишень — CYP51; необходим учет взаимодействий, функции печени и возможное терапевтическое мониторирование концентрации |
| Изавуконазол | Альтернатива терапии первой линии | Активен против Aspergillus; обладает более предсказуемой переносимостью и не удлиняет QT, а обычно укорачивает его |
| Липосомальный амфотерицин B | Альтернативная терапия при противопоказаниях или непереносимости азолов | Связывается с эргостеролом мембраны гриба; ограничивающие факторы — нефротоксичность и электролитные нарушения |
| Позаконазол | Преимущественно профилактика и терапия отдельных случаев, включая рефрактерное течение | Обладает активностью против плесневых грибов, но не заменяет стандартную стартовую стратегию без клинических оснований |
| Анидулафунгин, каспофунгин | Не являются предпочтительной монотерапией первой линии | Ингибируют синтез β-1,3-D-глюкана; могут использоваться в комбинированных или спасительных режимах |
| Флуконазол | Не применяется для лечения инвазивного аспергиллеза | Не обладает достаточной активностью против Aspergillus, несмотря на эффективность против ряда дрожжеподобных грибов |
Антимикотическую терапию начинают без неоправданной задержки при высокой клинической вероятности заболевания, параллельно уточняя вид возбудителя и его чувствительность. Длительность лечения определяется клиническим ответом, регрессом очагов на визуализации и восстановлением иммунного статуса, прежде всего нейтропении. При выборе препарата необходимо учитывать пораженный орган, взаимодействия с химиотерапией и иммунодепрессантами, функцию печени и почек. Поэтому правильным является сочетание вориконазола и изавуконазола как средств, соответствующих базовой стратегии терапии ECIL.