2) гепарин
3) протамина сульфат
4) преднизолон
Цитрат, используемый как антикоагулянт в компонентах донорской крови и при регионарной антикоагуляции, связывает ионизированный кальций с образованием комплексов. При быстром поступлении большого количества цитрата или снижении его метаболизма концентрация биологически активного Ca2+ уменьшается, что приводит к нарушению нервно-мышечной передачи, сократимости миокарда и кальций-зависимых этапов гемостаза. Поэтому патогенетически обоснованным средством коррекции является хлорид кальция, быстро восполняющий дефицит ионизированного кальция.
Клинически цитратная интоксикация может проявляться парестезиями, мышечными спазмами, тетанией, артериальной гипотензией, снижением сократимости миокарда, брадикардией или другими нарушениями ритма. На электрокардиограмме характерно удлинение интервала QT. Основным лабораторным критерием служит снижение ионизированного кальция; определение общего кальция менее информативно, поскольку его концентрация может оставаться нормальной или повышаться за счёт кальций-цитратных комплексов.
Хлорид кальция содержит примерно втрое больше элементарного кальция в сопоставимом объёме, чем глюконат кальция, поэтому предпочтителен при выраженной симптомной гипокальциемии и гемодинамической нестабильности. Препарат вводят внутривенно медленно под контролем ЭКГ и уровня ионизированного кальция; из-за высокой осмолярности и риска некроза при экстравазации предпочтителен надёжный доступ в крупную вену. Одновременно уменьшают поступление цитрата, корректируют гипотермию, шок и нарушения функции печени, способствующие его накоплению.
| Критерий | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|
| Типичные клинические ситуации | Массивная или быстрая трансфузия компонентов крови, плазмаферез, регионарная цитратная антикоагуляция при заместительной почечной терапии |
| Основной механизм | Хелатирование цитратом ионов Ca2+ с уменьшением биологически активной фракции кальция |
| Ведущий лабораторный признак | Снижение концентрации ионизированного кальция; показатель необходимо контролировать динамически |
| ЭКГ-признаки | Удлинение интервала QT, при тяжёлой гипокальциемии — брадикардия и другие аритмии |
| Гемодинамические проявления | Артериальная гипотензия, снижение сосудистого тонуса и сократимости миокарда |
| Факторы риска накопления цитрата | Печёночная недостаточность, гипоперфузия печени, шок, гипотермия и высокая скорость введения цитратсодержащих растворов |
| Принцип коррекции | Внутривенное введение хлорида кальция с титрованием по уровню ионизированного кальция, ограничение цитратной нагрузки и устранение причин замедленного метаболизма цитрата |
Гепарин не устраняет гипокальциемию и сам является антикоагулянтом, поэтому не воздействует на механизм цитратной интоксикации. Протамина сульфат нейтрализует нефракционированный гепарин и не связывает цитрат. Преднизолон также не восполняет ионизированный кальций и не используется для неотложной коррекции этого осложнения. Эффективность лечения оценивают по восстановлению уровня Ca2+, нормализации гемодинамики, исчезновению нервно-мышечных симптомов и сокращению интервала QT.