2) 30-40×109/л, активном желудочно-кишечном кровотечении (+)
3) 30-40×109/л, отсутствии геморрагического синдрома
4) 50-60×109/л, отсутствии геморрагического синдрома
При апластической анемии тромбоцитопения обусловлена недостаточностью кроветворения, поэтому риск кровотечения определяется не только абсолютным числом тромбоцитов, но и наличием геморрагического синдрома. Активное желудочно-кишечное кровотечение является клинически значимым кровотечением и самостоятельным показанием к лечебной трансфузии тромбоцитов даже при уровне 30–40×109/л.
При продолжающемся кровотечении трансфузию проводят с целью повышения количества тромбоцитов обычно не менее чем до 50×109/л; при жизнеугрожающем кровотечении, нейрохирургической или офтальмологической патологии целевые значения могут быть выше. Напротив, отсутствие кровотечения при содержании тромбоцитов 30–60×109/л само по себе обычно не требует переливания. Профилактическая трансфузия у стабильного пациента чаще рассматривается при более низких значениях, как правило менее 10×109/л, с повышением порога при лихорадке, инфекции или других факторах риска.
Выраженная аллоиммунизация и тяжелые посттрансфузионные реакции не являются показанием к профилактическому переливанию при отсутствии кровотечения, а, напротив, требуют ограничения необоснованных трансфузий и подбора совместимого компонента. При необходимости переливания у такого больного используют лейкоредуцированный тромбоконцентрат; при иммунной рефрактерности предпочтительны HLA-совместимые или перекрестно совместимые дозы.
| Клиническая ситуация | Ориентир по тромбоцитам | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Стабильное состояние, геморрагический синдром отсутствует | <10×109/л | Рассмотреть профилактическую трансфузию | Существенно возрастает риск спонтанного кровотечения |
| Лихорадка, сепсис или выраженная инфекция без активного кровотечения | Обычно <20×109/л | Порог для профилактической трансфузии повышают | Инфекция усиливает потребление тромбоцитов и риск кровотечения |
| Активное желудочно-кишечное или другое значимое слизистое кровотечение | 30–40×109/л | Показана лечебная трансфузия | Наличие продолжающегося кровотечения важнее отсутствия критически низкого числа тромбоцитов |
| Продолжающееся тяжелое или жизнеугрожающее кровотечение | Цель обычно >50×109/л | Повторная трансфузия по клиническому эффекту и лабораторному контролю | Необходимо обеспечить эффективный первичный гемостаз |
| Кровотечение или операция на центральной нервной системе, глазах | Цель часто около 100×109/л | Используют более высокий трансфузионный порог | Даже небольшое кровоизлияние может привести к тяжелой утрате функции |
| Отсутствие кровотечения при 30–60×109/л | Выше стандартного профилактического порога | Рутинная трансфузия обычно не показана | Следует избегать ненужной аллоиммунизации и рефрактерности |
| Аллоиммунизация или иммунная рефрактерность | Любое значение | Подбор HLA-совместимого или перекрестно совместимого компонента | Обычный тромбоцитоконцентрат может не дать адекватного прироста |
Таким образом, решающим признаком в данной ситуации является активное желудочно-кишечное кровотечение на фоне тромбоцитопении. Переливание носит лечебный, а не профилактический характер и направлено на достижение безопасного уровня тромбоцитов. После введения компонента оценивают клиническую остановку кровотечения и прирост числа тромбоцитов. При недостаточном приросте следует исключать иммунную рефрактерность, потребление тромбоцитов и продолжающуюся кровопотерю.