2) IgM (+)
3) IgD
4) IgG
Наиболее характерны для внутрисосудистого гемолиза иммуноглобулины класса IgM. Эти антитела имеют пентамерную структуру и эффективно активируют классический путь системы комплемента: после связывания с антигенами эритроцита формируется мембраноатакующий комплекс, вызывающий разрушение клеточной мембраны непосредственно в сосудистом русле.
Такой механизм лежит в основе холодовой агглютининовой болезни, при которой IgM связываются с эритроцитами преимущественно в охлаждённых участках тела. Комплемент может приводить как к внутрисосудистому лизису, так и к опсонизации эритроцитов фрагментами C3 с последующей элиминацией в печени. В отличие от этого, тёплые IgG обычно вызывают внесосудистый гемолиз: покрытые антителами эритроциты удаляются макрофагами селезёнки.
Лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза являются выраженное повышение лактатдегидрогеназы и свободного гемоглобина плазмы, снижение концентрации гаптоглобина, гемоглобинурия и гемосидеринурия. При холодовой агглютининовой болезни прямая антиглобулиновая проба обычно выявляет компонент C3d на эритроцитах при отсутствии или минимальном количестве IgG; сами IgM могут не определяться после отмывания клеток.
| Иммунологический механизм | Преимущественный класс антител | Тип гемолиза | Результат прямой антиглобулиновой пробы | Клиническая ассоциация |
|---|---|---|---|---|
| Мощная активация комплемента с формированием мембраноатакующего комплекса | IgM | Преимущественно внутрисосудистый; возможен и комплемент-опосредованный внесосудистый гемолиз | C3d-положительный, IgG обычно отрицательный | Холодовая агглютининовая болезнь |
| Связывание с антигенами эритроцитов при температуре около 37 °C и фагоцитоз макрофагами | IgG | Преимущественно внесосудистый | IgG-положительный, нередко C3d-положительный | Тёплая аутоиммунная гемолитическая анемия |
| Двухфазное связывание антитела в холоде и активация комплемента при согревании | IgG, антитело Доната—Ландштейнера | Выраженный внутрисосудистый гемолиз | C3d-положительный; подтверждение — положительная проба Доната—Ландштейнера | Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия |
| Иммунное повреждение с преимущественным участием IgA | IgA | Редкий вариант, тип гемолиза зависит от активации комплемента | Может быть отрицательной или выявлять IgA специализированными реагентами | Редкие случаи аутоиммунной гемолитической анемии и лекарственных реакций |
| Связывание антител с эритроцитами без эффективной активации комплемента | IgD | Не является типичным механизмом иммунного гемолиза | Обычно не выявляется стандартной пробой | Клинически крайне редкие ситуации |
| Неиммунное разрушение эритроцитов с механическим или токсическим повреждением мембраны | Антитела не участвуют | Внутрисосудистый | Прямая антиглобулиновая проба отрицательная | ДВС-синдром, механические клапаны, ожоги, микроангиопатическая гемолитическая анемия |
Таким образом, выбор IgM основан прежде всего на их способности быстро и эффективно запускать каскад комплемента. Для подтверждения механизма важно сопоставлять клинические признаки с показателями гемолиза и результатами прямой антиглобулиновой пробы. Выявление шистоцитов при отрицательной пробе указывает скорее на микроангиопатическое или механическое повреждение, а не на аутоантительный процесс. При подозрении на холодовую форму исследования образца и его транспортировка должны проводиться с учётом температурной зависимости антител.