2) хронический лимфолейкоз
3) миелодиспластический синдром (+)
4) множественная миелома
Миелодиспластический синдром (МДС) является клональным миелоидным новообразованием и признанным осложнением апластической анемии. При апластической анемии иммунное разрушение кроветворных стволовых клеток создает селективное преимущество для выживших клеточных клонов. Приобретение ими соматических генетических нарушений может привести к формированию диспластического клона и развитию постапластического МДС.
Клинически переход к МДС подозревают при появлении или прогрессировании цитопений, изменении морфологии клеток крови и костного мозга, увеличении доли бластов либо выявлении новых цитогенетических аномалий. Диагноз устанавливают не по одной только панцитопении, поскольку она характерна и для самой апластической анемии, а на основании стойкой дисплазии миелоидных ростков, цитогенетических и молекулярных данных с исключением дефицита витамина B12, инфекций, лекарственного воздействия и других причин. В соответствии с современными классификациями ВОЗ и ICC значимыми признаками служат дисплазия не менее чем в одной миелоидной линии и/или определяющие генетические изменения при количестве бластов ниже порога острого миелоидного лейкоза.
Риск клональной эволюции повышается при длительном течении апластической анемии и требует динамического наблюдения. Наиболее характерные изменения включают моносомию 7 или делецию 7q, сложный кариотип, а также мутации генов, связанных с миелоидным кроветворением, например ASXL1, RUNX1 и TP53. Следовательно, среди перечисленных заболеваний именно МДС наиболее точно соответствует понятию клонального осложнения апластической анемии.
| Состояние | Клональная основа | Ключевые диагностические признаки | Связь с апластической анемией |
|---|---|---|---|
| Апластическая анемия | Иммунное повреждение гемопоэтических стволовых клеток; возможны небольшие соматические клоны | Панцитопения, гипоцеллюлярный костный мозг, отсутствие выраженной дисплазии и значимого увеличения бластов | Исходное заболевание, на фоне которого может происходить клональная эволюция |
| Миелодиспластический синдром | Клональное миелоидное новообразование с неэффективным кроветворением | Стойкие цитопении, дисплазия кроветворных ростков, патологический кариотип или мутации, возможное увеличение бластов | Типичное клональное осложнение; может развиваться как постапластический МДС |
| Пароксизмальная ночная гемоглобинурия | Клон клеток с мутацией PIGA и дефицитом GPI-связанных белков | Внутрисосудистый гемолиз, гемоглобинурия, тромбозы, цитопении; подтверждение методом FLAER/проточной цитометрии | Также ассоциирована с апластической анемией, но не представлена среди вариантов ответа |
| Эссенциальная тромбоцитемия | Миелопролиферативное новообразование, часто с мутациями JAK2, CALR или MPL | Стойкий тромбоцитоз, мегакариоцитарная пролиферация, склонность к тромбозам и кровотечениям | Не является типичным клональным исходом апластической анемии |
| Хронический лимфолейкоз | Клональная пролиферация зрелых В-лимфоцитов | Персистирующий абсолютный лимфоцитоз, В-клеточный иммунофенотип CD5+/CD23+, лимфаденопатия | Не относится к характерным миелоидным осложнениям апластической анемии |
| Множественная миелома | Клональная опухоль плазматических клеток | Моноклональный иммуноглобулин, плазмоцитоз костного мозга, признаки CRAB: гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия, костные поражения | Патогенетически не связана с типичной клональной эволюцией апластической анемии |
При ухудшении показателей крови у пациента с апластической анемией необходимы повторное исследование костного мозга, цитогенетический анализ и, при возможности, молекулярное профилирование. Выявление небольшой генетически отличающейся популяции само по себе еще не подтверждает МДС: важны ее клиническая значимость, морфологическая дисплазия и динамика. При подтвержденной клональной эволюции тактика определяется возрастом, соматическим статусом, риском МДС и возможностью аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.