2) показана при наличии выраженных клинических проявлений (+)
3) рекомендована, если в семье есть больные родственники мужского пола
4) рекомендована сразу после установления диагноза
Болезнь Фабри у женщин обусловлена гетерозиготным патогенным вариантом в гене GLA, однако из-за случайной инактивации одной из X-хромосом клиническая картина варьирует от бессимптомного носительства до тяжёлого мультиорганного поражения. Поэтому одной молекулярно-генетической верификации диагноза недостаточно для автоматического начала ферментной заместительной терапии (ФЗТ): решение принимают с учётом симптомов, признаков поражения органов-мишеней и риска прогрессирования заболевания.
Правильным является назначение ФЗТ при выраженных клинических проявлениях. Рекомбинантная α-галактозидаза A (агалсидаза альфа или бета) уменьшает накопление глоботриаозилцерамида (Gb3) и глоботриаозилсфингозина (lyso-Gb3) в эндотелии сосудов, почках, миокарде и нервной системе, что позволяет замедлить дальнейшее органное повреждение. Наиболее значимыми показаниями являются нефропатия, гипертрофическая кардиомиопатия или другие проявления кардиального поражения, инсульт либо транзиторные ишемические атаки, а также тяжёлая нейропатическая боль и другие клинически значимые симптомы.
Наличие в семье больных мужчин повышает вероятность наследственного заболевания и требует обследования родственников, но само по себе не является показанием к ФЗТ у женщины. У бессимптомной пациентки после подтверждения патогенного варианта необходимы регулярные наблюдение и оценка функции почек, сердца и нервной системы; при появлении объективных признаков поражения терапию начинают без неоправданной задержки. Активность α-галактозидазы A у женщин может быть нормальной или пограничной, поэтому для диагностики принципиально важны исследование гена GLA и фенотипическая оценка.
| Клиническая ситуация | Основные признаки | Тактика в отношении ФЗТ |
|---|---|---|
| Бессимптомная женщина с патогенным вариантом GLA | Нет жалоб и объективных признаков поражения органов-мишеней | Динамическое наблюдение; немедленное назначение ФЗТ не является обязательным |
| Выраженный болевой синдром | Характерные акропарестезии, хроническая нейропатическая боль, нарушение повседневной активности | ФЗТ следует рассматривать как патогенетическое лечение совместно с терапией боли |
| Поражение почек | Альбуминурия или протеинурия, снижение расчётной скорости клубочковой фильтрации, признаки болезни Фабри в биоптате | Показание к началу или продолжению ФЗТ для замедления прогрессирования нефропатии |
| Кардиальное поражение | Гипертрофия левого желудочка, фиброз миокарда, аритмии, диастолическая дисфункция | ФЗТ показана при подтверждённом клинически значимом поражении сердца |
| Цереброваскулярные проявления | Ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки, характерные изменения при МРТ головного мозга | Требуется патогенетическая терапия и вторичная профилактика сосудистых осложнений |
| Изолированное лабораторное подтверждение | Патогенный вариант GLA или повышение lyso-Gb3 без симптомов и органного поражения | Само по себе не заменяет клиническую оценку и обычно требует наблюдения |
| Больные родственники мужского пола | Отягощённый семейный анамнез при отсутствии проявлений у обследуемой женщины | Основание для каскадного генетического обследования, но не самостоятельное показание к ФЗТ |
Эффективность ФЗТ выше при начале лечения до формирования необратимого фиброза миокарда или выраженного хронического поражения почек. Терапия проводится длительно и требует контроля клинического состояния, функции почек и сердца, а также переносимости инфузий. У женщин показания определяются не полом и не семейным анамнезом, а сочетанием подтверждённого диагноза с клинически значимым проявлением болезни. При сомнительной симптоматике необходима оценка в специализированном центре наследственных болезней накопления.