2) дефектах цикла мочевины
3) нарушениях обмена пуринов и пиримидинов
4) гликогенозах (+)
Повышение концентрации лактата характерно прежде всего для печёночных гликогенозов, особенно для гликогеноза I типа (болезни фон Гирке). При дефиците глюкозо-6-фосфатазы или транспортёра глюкозо-6-фосфата нарушается финальный этап гликогенолиза и глюконеогенеза: глюкозо-6-фосфат не превращается в свободную глюкозу. Избыток субстрата направляется в гликолиз, образующийся пируват восстанавливается до лактата, что приводит к гиперлактатемии и метаболическому ацидозу, особенно при голодании.
Для гликогеноза I типа сочетание лактата с гипогликемией натощак, гиперурикемией, гипертриглицеридемией и гепатомегалией является важным диагностическим ориентиром. При других печёночных гликогенозах, например III, VI и IX типов, лактатацидоз обычно менее выражен, поскольку остаточная активность ферментов сохраняется. При мышечном гликогенозе V типа, напротив, во время нагрузки образование лактата может быть снижено или отсутствовать из-за блока распада мышечного гликогена; поэтому повышение лактата относится главным образом к нарушениям поддержания гликемии и обмена гликогена в печени.
Дефекты цикла мочевины преимущественно вызывают гипераммониемию, респираторный алкалоз и энцефалопатию, а порфирии — накопление порфиринов и их предшественников с абдоминально-неврологическими проявлениями. Нарушения обмена пуринов и пиримидинов также не имеют постоянной гиперлактатемии в качестве ведущего биохимического признака.
| Состояние | Основной метаболический дефект | Изменение лактата | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Гликогеноз I типа | Дефицит глюкозо-6-фосфатазы или её транспортёра | Выраженное повышение, особенно натощак | Гипогликемия, гиперурикемия, гиперлипидемия, гепатомегалия |
| Гликогеноз III типа | Дефицит дебранчинг-фермента | Умеренное или вариабельное повышение | Гепатомегалия, гипогликемия, миопатия и кардиомиопатия |
| Гликогенозы VI и IX типов | Дефекты печёночной фосфорилазы или фосфорилазкиназы | Обычно умеренное повышение | Кетотическая гипогликемия, задержка роста, гепатомегалия |
| Гликогеноз V типа | Дефицит мышечной гликогенфосфорилазы | Лактат после нагрузки не повышается или повышается недостаточно | Мышечные боли, судороги, феномен второго дыхания , миоглобинурия |
| Дефекты цикла мочевины | Нарушение обезвреживания аммиака | Не является ведущим признаком | Гипераммониемия, энцефалопатия, респираторный алкалоз |
| Острые порфирии | Нарушение синтеза гема | Специфического повышения обычно нет | Боль в животе, нейропсихические симптомы, повышение порфобилиногена |
| Нарушения обмена пуринов и пиримидинов | Дефекты синтеза, распада или реутилизации нуклеотидов | Не является универсальным диагностическим критерием | Гиперурикемия, кристаллурия, иммунодефицит или неврологические проявления в зависимости от дефекта |
При подозрении на гликогеноз оценивают лактат одновременно с глюкозой, кетоновыми телами, мочевой кислотой, липидным профилем и показателями функции печени. Подтверждение диагноза проводят молекулярно-генетическим исследованием соответствующего гена, а при необходимости — определением активности фермента. Лечение гликогеноза I типа основано на предотвращении голодания, частом кормлении и применении медленно высвобождаемых углеводов, в частности сырого кукурузного крахмала. Динамика лактата используется для оценки метаболической компенсации, но интерпретируется с учётом типа гликогеноза и клинической ситуации.