2) болезнь Вильсона ‒ Коновалова
3) тирозинемия 1 типа
4) глутаровая ацидурия 1 типа (+)
МРТ-признак надкушенного яблока наиболее характерен для глутаровой ацидурии 1 типа. Он обусловлен двусторонним расширением сильвиевых щелей, гипоплазией или атрофией лобно-височных отделов мозга и недостаточным развитием оперкулума; сходную картину описывают также как открытый оперкулум или крылья летучей мыши . Наиболее специфичны эти изменения у ребёнка с макроцефалией, особенно при отсутствии выраженной корковой атрофии на ранних этапах заболевания.
Глутаровая ацидурия 1 типа — аутосомно-рецессивное заболевание, вызванное дефицитом глутарил-КоА-дегидрогеназы, участвующей в катаболизме лизина, гидроксилизина и триптофана. Накопление глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислот оказывает нейротоксическое действие, прежде всего на полосатое тело. После инфекции, голодания или другого катаболического стресса возможна острая энцефалопатическая декомпенсация с последующим развитием выраженной вторичной дистонии, хореоатетоза и двигательных нарушений.
Диагноз подтверждают повышением концентрации глутарилкарнитина C5DC при тандемной масс-спектрометрии, выявлением глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислот в моче, а также патогенных вариантов гена GCDH или снижением активности фермента. Раннее выявление имеет принципиальное значение: лечение включает предотвращение катаболизма, специализированную диету с ограничением лизина и триптофана, назначение L-карнитина и неотложную терапию интеркуррентных инфекций.
| Критерий | Глутаровая ацидурия 1 типа | Нейродегенерация с накоплением железа | Болезнь Вильсона — Коновалова | Тирозинемия 1 типа |
|---|---|---|---|---|
| Основной дефект | Дефицит глутарил-КоА-дегидрогеназы, ген GCDH | Гетерогенная группа нарушений обмена железа в мозге; например, дефект пантотенаткиназы при PKAN | Нарушение транспорта меди вследствие патогенных вариантов ATP7B | Дефицит фумарилацетоацетатгидролазы, ген FAH |
| Патологически накапливающиеся соединения | Глутаровая и 3-гидроксиглутаровая кислоты, глутарилкарнитин | Железо, преимущественно в бледном шаре и чёрной субстанции | Медь в печени, головном мозге, роговице и других тканях | Сукцинилацетон и токсичные метаболиты тирозина |
| Типичная МРТ-картина | Расширенные сильвиевы щели, фронтотемпоральная атрофия, открытый оперкулум , поражение полосатого тела; образ надкушенного яблока | Гипоинтенсивность структур базальных ганглиев на T2*/SWI; при PKAN возможен симптом глаз тигра | Изменения в скорлупе, таламусе, стволе мозга; возможен симптом лица гигантской панды | Специфического патогномоничного МРТ-признака обычно нет; ведущими являются поражения печени и почек |
| Клиническая подсказка | Макроцефалия, эпизод энцефалопатии в раннем детстве, последующая дистония | Прогрессирующий паркинсонизм, дистония, спастичность, когнитивное снижение | Печёночная дисфункция, неврологические и психические симптомы, кольца Кайзера — Флейшера | Печёночная недостаточность, почечная тубулопатия, рахит; возможны болевые неврологические кризы |
| Лабораторное подтверждение | Повышение C5DC, глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислот; анализ GCDH | Генетическое исследование соответствующего гена и нейровизуализация с признаками отложения железа | Снижение церулоплазмина, повышение экскреции меди с мочой, исследование ATP7B | Сукцинилацетон в крови или моче, генетическое исследование FAH |
МРТ сама по себе не заменяет биохимическую и молекулярно-генетическую верификацию, поскольку отдельные признаки могут быть неполными или возрастозависимыми. При подозрении на заболевание необходимо немедленно исключать голодание и другие катаболические состояния, не дожидаясь окончательного результата генетического тестирования. Особое внимание следует уделять детям с макроцефалией и задержкой моторного развития даже при отсутствии перенесённого энцефалопатического криза.