2) артериальной гипертензии (+)
3) ИБС: нестабильной стенокардии
4) ИБС: острого трансмурального инфаркта миокарда
Правильный ответ — артериальная гипертензия. Повышение системного артериального давления увеличивает постнагрузку на левый желудочек, вследствие чего формируется его концентрическая гипертрофия. Это проявляется усиленным, нередко резистентным и смещённым верхушечным толчком. Акцент II тона над аортой обусловлен повышенным давлением в аорте и более громким захлопыванием аортального клапана; он особенно характерен для длительной или выраженной гипертензии.
Головокружение и шум в ушах могут возникать при значительном повышении давления, нарушении ауторегуляции мозгового кровотока и повышенной пульсации сосудов, однако сами по себе не являются специфичными признаками. Диагноз артериальной гипертензии устанавливают не только по жалобам и данным аускультации, а при повторном выявлении офисного артериального давления ≥140/90 мм рт. ст.; для подтверждения используют домашнее или суточное мониторирование. При этом необходимо оценить поражение органов-мишеней, включая гипертрофию левого желудочка, изменения глазного дна, почечную дисфункцию и сосудистые осложнения.
| Признак | Артериальная гипертензия | Митральный стеноз | Нестабильная стенокардия | Острый трансмуральный инфаркт миокарда |
|---|---|---|---|---|
| Основной механизм | Повышение системного сосудистого сопротивления и постнагрузки на левый желудочек | Затруднение кровотока из левого предсердия в левый желудочек | Острая ишемия миокарда без стойкого некроза | Острая окклюзия коронарной артерии с некрозом миокарда |
| Верхушечный толчок | Усиленный, при гипертрофии левого желудочка — резистентный и смещённый влево | Обычно не усилен; возможен диастолический толчок правого желудочка при лёгочной гипертензии | Не имеет характерных постоянных изменений | Может ослабевать при снижении сократимости, специфического признака нет |
| Аускультация | Акцент II тона над аортой | Хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический шум на верхушке | Специфических постоянных шумовых признаков обычно нет | Возможны приглушение тонов, ритм галопа, преходящий систолический шум |
| Типичные жалобы | Головная боль, головокружение, шум в ушах; часто течение бессимптомное | Одышка, сердцебиение, снижение толерантности к нагрузке, иногда кровохарканье | Нарастающая или впервые возникшая загрудинная боль, снижение порога нагрузки | Длительная интенсивная боль, холодный пот, выраженная слабость, одышка |
| Электрокардиографические признаки | Признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка | Признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка при лёгочной гипертензии | Преходящая депрессия ST или инверсия T | Стойкий подъём ST в соответствующих отведениях с последующей динамикой Q и T |
| Ключевое подтверждение | Повторные измерения АД, домашний контроль или суточное мониторирование | Эхокардиография с оценкой площади митрального отверстия и трансмитрального градиента | Серийная оценка ЭКГ и высокочувствительного тропонина без его диагностического повышения | Динамика тропонина в сочетании с ишемическими изменениями ЭКГ и клинической картиной |
Выраженность акцента II тона над аортой зависит не только от уровня давления, но и от эластичности аортальной стенки и состояния клапана. Усиленный верхушечный толчок у пациента с повышенным АД требует поиска гипертрофии левого желудочка по ЭКГ и эхокардиографии. При резком подъёме давления необходимо исключить поражение органов-мишеней, поскольку гипертоническая неотложная ситуация определяется прежде всего наличием острого повреждения органов, а не одной цифрой АД. Тактика лечения включает подтверждение диагноза, оценку сердечно-сосудистого риска и длительный контроль давления немедикаментозными и лекарственными методами.