2) Сотоса
3) Холт-Орама (+)
4) Прадера-Вилли
Синдром Холт—Орама (heart–hand syndrome type 1) обусловлен патогенными вариантами гена TBX5, кодирующего транскрипционный фактор, участвующий в формировании сердца и лучевого отдела верхней конечности в эмбриогенезе. Наследование аутосомно-доминантное, характерны неполная пенетрантность и выраженная вариабельность проявлений; возможны также новые мутации. Поэтому у одного пациента выявляется лишь гипоплазия или аплазия большого пальца, а у другого — выраженное недоразвитие лучевой кости и всей радиальной колонны предплечья.
Типичные аномалии конечности включают трехфаланговый или гипоплазированный большой палец, его удвоение либо отсутствие, гипоплазию или аплазию лучевой кости. Сердечный компонент представлен преимущественно дефектом межпредсердной перегородки, реже дефектом межжелудочковой перегородки и другими врожденными пороками; важным проявлением могут быть нарушения проводимости и ритма даже при минимальных анатомических изменениях сердца. Сочетание радиальных пороков кисти с врожденным пороком сердца является клинически характерным для синдрома Холт—Орама.
Диагноз устанавливают на основании фенотипа, рентгенологической оценки костей верхних конечностей, электрокардиографии и эхокардиографии; подтверждение возможно при выявлении патогенного варианта TBX5 методом молекулярно-генетического исследования. Отсутствие выраженного порока сердца не исключает синдром, поскольку сердечные проявления варьируют от структурных дефектов до изолированных нарушений проводимости. Остальные перечисленные синдромы не имеют столь специфичного сочетания аномалий радиального отдела конечности и врожденной патологии сердца.
| Признак | Синдром Холт—Орама | Синдром Карпентера | Синдром Сотоса | Синдром Прадера—Вилли |
|---|---|---|---|---|
| Генетическая основа | TBX5, обычно аутосомно-доминантное наследование | Чаще варианты RAB23 или MEGF8, преимущественно аутосомно-рецессивное наследование | Чаще патогенный вариант NSD1 | Нарушение импринтинга в области 15q11–q13 |
| Поражение верхних конечностей | Пороки большого пальца, гипоплазия или аплазия лучевой кости | Полидактилия, синдактилия, краниосиностоз; радиальные дефекты не являются ведущими | Специфический радиальный порок нехарактерен | Специфический радиальный порок нехарактерен |
| Сердечно-сосудистые проявления | Дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, нарушения проводимости | Возможны врожденные пороки сердца, но они не определяют синдром | Возможны, но непостоянны и неспецифичны | Не являются ведущим диагностическим признаком |
| Ключевой внешний или скелетный признак | Лучевая аномалия кисти и предплечья в сочетании с пороком сердца | Краниосиностоз, характерные черты лица, полисиндактилия | Пренатальный и постнатальный избыточный рост, макроцефалия | Гипотония в младенчестве, гиперфагия и ожирение |
| Нарушения развития | Интеллект обычно сохранен, возможны вторичные ограничения функции конечности | Возможна интеллектуальная недостаточность | Задержка психомоторного и речевого развития типична | Когнитивные и поведенческие нарушения различной степени |
| Наиболее информативная диагностика | ЭхоКГ, ЭКГ и исследование TBX5 | Краниосиностоз и полисиндактилия с генетическим тестированием | Оценка роста, фенотипа и исследование NSD1 | Исследование метилирования и анализ области 15q11–q13 |
При подозрении на синдром Холт—Орама обследование должно включать ЭКГ и эхокардиографию даже при отсутствии сердечных жалоб. Рентгенография позволяет уточнить степень поражения лучевой кости и фаланг, что важно для ортопедической тактики. Необходимы генетическое консультирование и обследование родственников первой линии, поскольку бессимптомный носитель может иметь только минимальную аномалию большого пальца или нарушение проводимости. Лечение определяется конкретными проявлениями и включает кардиологическое наблюдение, коррекцию порока сердца и реконструктивные вмешательства на конечности.