2) фенилаланин
3) метионин (+)
4) гомоцистеин
Классическая гомоцистинурия обусловлена дефицитом цистатионин-β-синтазы (CBS) — пиридоксинзависимого фермента транссульфурации. В норме гомоцистеин соединяется с серином и превращается в цистатионин; при дефекте CBS этот путь блокирован, поэтому в крови и моче накапливается общий гомоцистеин, а синтез цистеина снижается. Метионин является предшественником гомоцистеина через промежуточное образование S-аденозилметионина, поэтому ограничение его поступления уменьшает метаболическую нагрузку и концентрацию токсичного метаболита.
Специализированные белковые смеси используют для обеспечения организма азотом и необходимыми аминокислотами при ограничении естественного белка, прежде всего метионина. Дополнительно рацион может включать цистеин или цистин, а лечение — пиридоксин при его чувствительности, фолаты, витамин B12 и бетаин для усиления реметилирования гомоцистеина в метионин. Фенилаланин- и цитруллинсвободные смеси применяются преимущественно при других наследственных болезнях обмена, тогда как гомоцистеин не является компонентом белковой смеси и не используется как нутритивный субстрат.
| Состояние или лечебная задача | Основной биохимический дефект | Характерный лабораторный признак | Принцип диетотерапии |
|---|---|---|---|
| Классическая гомоцистинурия | Дефицит цистатионин-β-синтазы, нарушение транссульфурации | Резкое повышение общего гомоцистеина, часто повышение метионина, снижение цистеина | Ограничение метионина, применение метионин-свободной белковой смеси, восполнение цистеина |
| Дефекты реметилирования | Нарушение превращения гомоцистеина в метионин | Высокий гомоцистеин при низком или нормальном метионине | Бетаин, фолаты, витамин B12; выраженное ограничение метионина обычно не является ведущим подходом |
| Фенилкетонурия | Дефицит фенилаланингидроксилазы или нарушения обмена тетрагидробиоптерина | Повышение фенилаланина в крови | Смеси без фенилаланина; данный принцип не относится к классической гомоцистинурии |
| Дефекты цикла мочевины | Нарушение синтеза или утилизации мочевины | Гипераммониемия, изменения уровня цитруллина в зависимости от дефекта | Ограничение общего белка и специализированные аминокислотные смеси; цитруллин назначают при отдельных формах |
| Терапевтическая цель ограничения метионина | Уменьшение образования S-аденозилметионина и последующего гомоцистеина | Снижение концентрации общего гомоцистеина при контролируемой терапии | Метионин исключают из лечебной смеси, но контролируют его остаточное поступление и нутритивную адекватность |
Без лечения накопление гомоцистеина связано с эктопией хрусталика, миопией, остеопорозом, тромбозами и поражением нервной системы. Диагностическое подтверждение включает определение общего гомоцистеина, аминокислотного профиля и, при необходимости, молекулярно-генетическое исследование гена CBS. Эффективность диетотерапии оценивают по уровню общего гомоцистеина, метионина и клиническим проявлениям, не допуская дефицита незаменимых аминокислот и энергии.