2) жиров
3) углеводов
4) кетонов
При классической гомоцистинурии, обусловленной дефицитом цистатионин-β-синтазы, нарушается превращение гомоцистеина в цистатионин. В результате накапливаются гомоцистеин и метионин, а образование цистеина снижается. Поэтому основу диетотерапии составляет ограничение естественного белка как основного источника метионина; на практике контролируют прежде всего поступление метионина, а не исключают белок полностью.
Белковый рацион дополняют специальными смесями аминокислот без метионина, цистеином или цистином, а также обеспечивают достаточную энергетическую ценность питания. Дефицит калорий недопустим, поскольку катаболизм собственных белков усиливает образование метионина и гомоцистеина. Диета снижает риск характерных осложнений заболевания: тромбозов и тромбоэмболий, эктопии хрусталика, прогрессирующего поражения нервной системы и скелетных деформаций.
Тактика зависит от варианта заболевания и ответа на пиридоксин. При пиридоксин-чувствительной форме ограничение метионина может быть менее строгим, тогда как при отсутствии ответа на витамин B6 требуется более выраженная белково-метиониновая рестрикция в сочетании с бетаином, фолатами, витамином B12 и цистеином. Контроль эффективности проводят по концентрации общего гомоцистеина, метионина и аминокислотному профилю крови.
| Форма или лечебная ситуация | Основные лабораторные признаки | Диетический и терапевтический подход |
|---|---|---|
| Классическая гомоцистинурия, дефицит цистатионин-β-синтазы | Высокий общий гомоцистеин, повышенный метионин, сниженный цистеин, гомоцистин в моче | Ограничение естественного белка и метионина, специализированная аминокислотная смесь, цистеин; пиридоксин по показаниям |
| Пиридоксин-чувствительный вариант | Существенное снижение гомоцистеина после пробного назначения витамина B6 | Пиридоксин является базовой терапией; белковая рестрикция индивидуализируется по уровню метионина и гомоцистеина |
| Пиридоксин-резистентный вариант | Сохраняется выраженная гипергомоцистеинемия несмотря на адекватные дозы пиридоксина | Более строгий контроль метионина, специализированное питание, бетаин, фолаты, витамин B12 и цистеин |
| Дефекты реметилирования: MTHFR-, кобаламин-зависимые нарушения | Высокий гомоцистеин, обычно низкий или нормальный метионин; возможны мегалобластная анемия и неврологические проявления | Основное значение имеют бетаин, активные формы фолата и витамина B12; универсальная строгая белковая рестрикция не является главным принципом |
| Недостаточное энергетическое обеспечение | Усиление катаболизма, ухудшение контроля аминокислотного профиля | Рацион должен обеспечивать достаточную калорийность за счет углеводов и жиров, чтобы предотвращать распад эндогенного белка |
| Мониторинг диетотерапии | Определение общего гомоцистеина, метионина, цистеина и других аминокислот в динамике | Коррекция количества натурального белка и лечебной смеси проводится по лабораторным показателям, росту и нутритивному статусу |
Таким образом, ограничение белка при классической гомоцистинурии направлено на уменьшение поступления метионина и предупреждение его метаболического накопления. Полное исключение белка опасно и не применяется, поскольку нарушает рост и поддержание тканей. Лечение требует пожизненного наблюдения с участием врача-генетика, диетолога и лабораторного контроля метаболитов. Наиболее эффективным считается сочетание диеты с кофакторной и метаболической терапией.