2) жиров
3) углеводов
4) кетонов
Мethylмалоновая ацидурия — наследственное нарушение обмена пропионата, при котором нарушается превращение метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. В этот путь вовлечены метилмалонил-КоА-мутаза и активная форма витамина B12 — аденозилкобаламин. В результате накапливаются метилмалоновая кислота и другие токсичные метаболиты, вызывая метаболический ацидоз, кетоз, гипераммониемию, рвоту, гипотонию и энцефалопатию.
Ограничение белка уменьшает поступление аминокислот с разветвлённой цепью — валина и изолейцина, а также метионина и треонина, из которых образуется пропионил-КоА. При декомпенсации природный белок временно резко ограничивают, одновременно обеспечивая достаточную калорийность преимущественно углеводами, чтобы подавить эндогенный катаболизм белка. В дальнейшем назначают индивидуально рассчитанное количество белка и специальные смеси аминокислот; чрезмерное ограничение опасно задержкой роста и белково-энергетической недостаточностью.
Диетотерапия сочетается с фармакологическими и метаболическими методами: пробой на чувствительность к гидроксокобаламину, назначением L-карнитина, коррекцией ацидоза и лечением интеркуррентных инфекций. При некоторых вариантах применяют кишечную деконтаминацию для уменьшения продукции пропионата микробиотой, а при тяжёлом течении рассматривают трансплантацию печени или печени и почки. Поэтому ограничение белка является базовым патогенетическим принципом, но не заменяет уточнение молекулярного дефекта и оценку ответа на витамин B12.
| Показатель или вариант | Диагностическое и лечебное значение |
|---|---|
| Метилмалоновая кислота в моче и крови | Ключевой биохимический маркер; выраженное повышение подтверждает накопление метилмалоната при соответствующей клинической картине. |
| Профиль ацилкарнитинов | Повышение пропионилкарнитина C3 характерно для нарушений катаболизма пропионата, включая метилмалоновую ацидемию. |
| Метаболический криз | Метаболический ацидоз с увеличением анионной разницы, кетоз, гипераммониемия, гипогликемия или нормогликемия; часто провоцируется голоданием, инфекцией или избыточным белком. |
| Изолированная форма, связанная с MMUT | Дефект метилмалонил-КоА-мутазы; обычно отсутствует стойкий ответ на витамин B12, требуется длительная белково-ограниченная диета. |
| Дефекты метаболизма кобаламина | При нарушениях транспорта или внутриклеточного превращения витамина B12 возможна B12-чувствительная форма; терапевтический ответ оценивают по снижению метилмалоната и улучшению метаболических показателей. |
| Сочетанная метилмалоновая ацидемия и гомоцистинурия | Указывает на дефекты внутриклеточного метаболизма кобаламина; выявление повышенного гомоцистеина помогает отличить этот вариант от изолированного дефекта MMUT. |
| Пропионовая ацидемия | Имеет сходную зависимость от ограничения белка и повышение C3, но для дифференциации используют уровень метилмалоната, профиль органических кислот и молекулярно-генетическое исследование. |
Питание при заболевании должно контролироваться по концентрации метилмалоната, кислотно-основному состоянию, аммиаку, аминокислотам и показателям роста. Важно предотвращать длительное голодание, поскольку распад собственных белков усиливает образование токсичных метаболитов. При выявлении дефицита витамина B12 необходимо исключить приобретённые причины метилмалоновой ацидурии, включая недостаточность кобаламина у матери или нарушение его всасывания. Раннее начало специализированной терапии снижает риск неврологических повреждений и хронической почечной недостаточности.