2) метотрексат (+)
3) белимумаб
4) хондроитина сульфат
Метотрексат относится к базисным противоревматическим препаратам, изменяющим течение заболевания (csDMARD), и рассматривается как препарат первой линии при активном ревматоидном артрите, если отсутствуют противопоказания. Его раннее назначение подавляет синовит, уменьшает выраженность боли и утренней скованности, снижает риск формирования эрозий и замедляет рентгенологическое прогрессирование. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов, метотрексат воздействует на иммуновоспалительный механизм болезни, а не только облегчает симптомы.
В низких еженедельных дозах метотрексат нарушает обмен фолатов и ингибирует ферменты пуринового обмена, в частности AICAR-трансформилазный путь, что приводит к накоплению аденозина и угнетению продукции провоспалительных медиаторов. Клинический эффект развивается постепенно, обычно в течение нескольких недель; препарат принимают один раз в неделю внутрь или подкожно, обязательно уточняя схему, поскольку ежедневный прием может привести к тяжелой токсичности. Для уменьшения нежелательных явлений назначают фолиевую кислоту, а в ходе лечения контролируют общий анализ крови, активность трансаминаз и функцию почек.
Азатиоприн может использоваться лишь в отдельных ситуациях и не является предпочтительным стартовым базисным препаратом при ревматоидном артрите. Белимумаб применяется преимущественно при системной красной волчанке и не относится к стандартной терапии ревматоидного артрита. Хондроитина сульфат не подавляет аутоиммунное воспаление и не предотвращает суставную деструкцию, поэтому не обладает свойствами базисной терапии.
| Терапевтическая категория | Роль при ревматоидном артрите | Ключевая особенность |
|---|---|---|
| Метотрексат | Предпочтительный препарат первой линии | Замедляет структурное повреждение суставов; применяется еженедельно с фолиевой кислотой |
| Лефлуномид | Альтернатива метотрексату или компонент комбинированной терапии | Ингибирует синтез пиримидинов; требует контроля печени, противопоказан при беременности |
| Сульфасалазин | Вариант при невысокой активности или в составе комбинации базисных препаратов | Особенно используется при преимущественно периферическом суставном поражении |
| Гидроксихлорохин | Возможен при легкой активности заболевания | Менее эффективен при выраженном воспалении; необходим офтальмологический мониторинг |
| Биологические и таргетные синтетические препараты | Назначаются при недостаточном ответе на базисную терапию | Выбор основывается на активности болезни, факторах прогноза и риске инфекций |
| Глюкокортикостероиды | Кратковременная мостовая терапия при высокой активности | Быстро уменьшают воспаление, но не должны заменять базисный препарат из-за системной токсичности |
| НПВП и симптоматические средства | Дополнительное облегчение боли и скованности | Не предотвращают эрозивное поражение и не изменяют долгосрочное течение заболевания |
Эффективность лечения оценивают по динамике объективных признаков воспаления, числа болезненных и припухших суставов, лабораторных показателей и индексов активности, таких как DAS28, SDAI или CDAI. При недостаточном ответе терапию корректируют по принципу лечения до достижения цели , стремясь к ремиссии или стойкой низкой активности. До начала лечения оценивают беременность, состояние печени и почек, наличие инфекций и факторы риска токсичности. При непереносимости или противопоказаниях к метотрексату выбирают другой базисный препарат, но необходимость контроля активности заболевания сохраняется.