2) с риском переломов по FRAX 5%
3) с высоким риском падений (+)
4) со снижением роста ≥2 см по сравнению с молодым возрастом
Правильный вариант — проведение денситометрии пациентам с высоким риском падений. Падение является непосредственным пусковым фактором большинства переломов проксимального отдела бедренной кости, позвонков и лучевой кости у пожилых людей. При сниженной минеральной плотности кости даже падение с высоты собственного роста может привести к низкоэнергетическому перелому, поэтому высокий риск падений рассматривается как важное основание для оценки костной прочности и суммарного риска переломов.
Двухэнергетическая рентгеновская денситометрия оценивает минеральную плотность кости преимущественно в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедренной кости. У женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет показатель T-критерия ≤ −2,5 соответствует денситометрическому остеопорозу; диапазон от −1,0 до −2,5 расценивается как остеопения. Однако решение о лечении принимают с учетом не только T-критерия, но и возраста, перенесенных переломов, глюкокортикотерапии, риска падений и результата FRAX.
Остальные формулировки требуют уточнения. Возрастной порог для скрининга зависит от пола и рекомендаций, поэтому обследование всех лиц старше 65 лет не является универсальным правилом. Риск по FRAX 5% сам по себе не позволяет сделать вывод без указания типа перелома и применяемого порога вмешательства. Снижение роста чаще служит основанием для визуализации позвоночника для выявления компрессионных переломов; обычно учитывают потерю около 4 см по сравнению с ростом в молодом возрасте или не менее 2 см при динамическом наблюдении.
| Клиническая ситуация | Значение для оценки риска | Рекомендуемая тактика |
|---|---|---|
| Высокий риск падений | Увеличивает вероятность перелома независимо от одного только значения минеральной плотности кости | Денситометрия в сочетании с оценкой походки, равновесия, лекарственной терапии и факторов падений |
| Перелом после минимальной травмы | Свидетельствует о хрупкости костной ткани и может указывать на высокий риск повторного перелома | Исследование костной плотности показано, но лечение иногда начинают независимо от результата DXA |
| Длительная терапия системными глюкокортикостероидами | Ускоряет потерю костной массы и повышает риск переломов, особенно позвонков | Исходная и последующая денситометрия с оценкой необходимости профилактики глюкокортикоид-индуцированного остеопороза |
| FRAX около 5% | Интерпретация зависит от того, рассчитан ли риск основных остеопоротических переломов или перелома бедра, а также от национального порога вмешательства | Решение принимают по совокупности факторов; изолированное значение 5% не является универсальным критерием |
| Возрастной скрининг | Порог обследования различается для женщин и мужчин и может быть ниже при наличии дополнительных факторов риска | Не следует автоматически обследовать всех лиц одной возрастной группы без учета пола и клинического профиля |
| Снижение роста | Может быть признаком компрессионного перелома позвонка, но не всегда отражает снижение минеральной плотности | Показаны оценка роста в динамике и при необходимости визуализация позвоночника или vertebral fracture assessment |
| T-критерий ≤ −2,5 | Денситометрический критерий остеопороза у постменопаузальных женщин и мужчин старше 50 лет | Оценить абсолютный риск перелома и определить необходимость медикаментозной терапии |
При высоком риске падений денситометрия должна рассматриваться как часть комплексной гериатрической оценки, а не как самостоятельное обследование. Одновременно необходимы коррекция дефицита витамина D и кальция, силовые и баланс-тренировки, пересмотр психотропных и гипотензивных препаратов, устранение опасностей в доме. Нормальная или умеренно сниженная минеральная плотность не исключает переломов, если сохраняется выраженная склонность к падениям или уже был низкоэнергетический перелом.