2) ксеростомию, обусловленную приемом препаратов
3) наличие опухоли верхней трети пищевода
4) неврологическую природу дисфагии (+)
Дизартрия представляет собой нарушение артикуляции, темпа, громкости и просодии речи вследствие поражения центральной или периферической нервной системы либо нервно-мышечного аппарата. При одновременном нарушении глотания это наиболее характерно для поражения бульбарных структур, кортико-бульбарных путей, мозжечка или экстрапирамидной системы. Дисфагия при этом обычно имеет ротоглоточную локализацию: нарушаются подготовка пищевого комка, его продвижение через глотку и защита дыхательных путей.
Сочетание невнятной речи с поперхиванием, кашлем при глотании, носовой регургитацией, ослаблением глоточного рефлекса или влажным голосом после приема пищи указывает на нейрогенный механизм. Такие проявления возможны при инсульте, болезни Паркинсона, боковом амиотрофическом склерозе, рассеянном склерозе, деменции с тельцами Леви и других заболеваниях нервной системы. Опухоль ротовой полости может механически ограничивать движения языка, а ксеростомия — затруднять формирование пищевого комка, однако эти состояния сами по себе не вызывают типичного сочетания моторного речевого и глотательного дефицита; поражение пищевода также не нарушает артикуляцию.
| Состояние | Преимущественная локализация нарушения | Особенности речи | Особенности дисфагии | Дифференциально-диагностические признаки |
|---|---|---|---|---|
| Нейрогенная ротоглоточная дисфагия | ЦНС, бульбарные ядра, кортико-бульбарные пути, нервно-мышечный аппарат | Дизартрия: смазанность, замедление или скандированность речи, нарушение фонации | Поперхивание в начале глотка, кашель, аспирация, остатки пищи в ротоглотке | Сочетание с парезами, изменением рефлексов, нарушением координации или экстрапирамидными симптомами |
| Опухоль ротовой полости | Язык, дно полости рта, мягкие ткани и слизистая | Может быть механически затруднена артикуляция; часто присутствуют локальная боль и ограничение подвижности | Нарушается пережевывание и формирование пищевого комка, возможна одонтофагия | Видимое или пальпируемое образование, язва, инфильтрация, кровоточивость; неврологические признаки обычно отсутствуют |
| Ксеростомия | Снижение секреции слюны, часто лекарственно-индуцированное | Сухость во рту, вязкая речь, необходимость часто запивать пищу | Трудности жевания и проглатывания сухой пищи, без типичной аспирации | Сухие слизистые, жажда, снижение слюноотделения; нет очагового дефицита и истинной дизартрии |
| Опухоль верхней трети пищевода | Пищевод, преимущественно его просвет и стенка | Артикуляция обычно сохранена; при распространении возможны осиплость или кашель | Ощущение задержки пищи за грудиной, прогрессирование от твердой пищи к жидкой, одинофагия | Эндоскопические и рентгенологические признаки поражения пищевода; отсутствуют признаки бульбарной недостаточности |
| Миастения и другие нервно-мышечные заболевания | Нервно-мышечный синапс или мышцы глотки и артикуляции | Флуктуирующая дизартрия, нарастающая при разговоре и уменьшающаяся после отдыха | Утомляемость при жевании, поперхивание, ослабление глотка к концу приема пищи | Возможны птоз и диплопия; чувствительные нарушения обычно не выражены |
| Поражение мозжечка или экстрапирамидной системы | Мозжечок, базальные ганглии, связанные двигательные пути | Скандированная, монотонная или тихая речь, нарушение темпа и координации артикуляции | Замедленное инициирование глотка, дискоординация, риск аспирации | Атаксия, тремор, брадикинезия, ригидность или другие двигательные расстройства |
При выявлении дизартрии одновременно с дисфагией необходимы неврологическое обследование и оценка безопасности глотания. Для уточнения механизма применяют клинический скрининг, эндоскопическую оценку глотания и/или видеорентгеноскопию. Основная непосредственная опасность — аспирационная пневмония, обезвоживание и недостаточное питание. Тактика включает лечение основного неврологического заболевания, коррекцию консистенции пищи и, при необходимости, занятия с логопедом и специалистом по глотанию.