2) ингибиторы ацетилхолинэстеразы (+)
3) барбитураты
4) антидепрессанты
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы являются базовой симптоматической терапией болезни Альцгеймера, особенно на легкой и умеренной стадиях. К этой группе относятся донепезил, ривастигмин и галантамин; донепезил может применяться также при тяжелой деменции. При болезни Альцгеймера происходит дегенерация холинергических нейронов базальных ядер переднего мозга, вследствие чего снижается содержание ацетилхолина — медиатора, участвующего в процессах памяти, внимания и обучения.
Блокада ацетилхолинэстеразы уменьшает распад ацетилхолина в синаптической щели и частично компенсирует холинергический дефицит. На фоне лечения возможно временное улучшение или стабилизация когнитивных функций, повседневной активности и некоторых поведенческих симптомов, однако препараты не устраняют нейродегенеративный процесс. Эффект оценивают по динамике когнитивного статуса, функциональной самостоятельности и переносимости терапии.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и другие антидепрессанты применяют при сопутствующей депрессии, тревоге или отдельных поведенческих нарушениях, но они не являются основными средствами лечения когнитивного снижения при болезни Альцгеймера. Барбитураты не используются, поскольку могут усиливать седацию, нарушения памяти, риск падений и делирия. При назначении ингибиторов ацетилхолинэстеразы учитывают тошноту, диарею, снижение массы тела, брадикардию и нарушения проводимости.
| Терапевтический подход | Основная цель и стадия применения | Механизм или клиническая роль | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы ацетилхолинэстеразы: донепезил, ривастигмин, галантамин | Легкая и умеренная болезнь Альцгеймера; донепезил также может применяться при тяжелой стадии | Повышают доступность ацетилхолина в синапсах и обеспечивают симптоматическую коррекцию когнитивного дефицита | Не останавливают нейродегенерацию; возможны желудочно-кишечные и кардиальные нежелательные реакции |
| Мемантин | Умеренная и тяжелая деменция при болезни Альцгеймера, в том числе в комбинации с ингибитором ацетилхолинэстеразы | Неконкурентно блокирует патологическую активацию NMDA-рецепторов глутаматом и уменьшает эксайтотоксичность | Не заменяет ингибиторы ацетилхолинэстеразы на ранних стадиях; требуется коррекция дозы при почечной недостаточности |
| Антиамилоидные моноклональные антитела | У отдельных пациентов с ранней симптоматической болезнью и подтвержденной амилоидной патологией, если препараты зарегистрированы и доступны | Способствуют удалению амилоидных бляшек и относятся к потенциально модифицирующей течение терапии | Требуют строгого отбора, МРТ-мониторинга и оценки риска ARIA; не применяются при любой деменции без подтверждения болезни Альцгеймера |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Депрессивное или тревожное расстройство, сопутствующее деменции | Корректируют аффективные симптомы, но не восстанавливают холинергическую передачу и не лечат основное когнитивное снижение | Назначаются по показаниям; необходимо учитывать гипонатриемию, лекарственные взаимодействия и риск кровотечений |
| Другие антидепрессанты | Отдельные коморбидные депрессивные и тревожные состояния | Используются для лечения психопатологических симптомов, а не как специфическая терапия болезни Альцгеймера | Выбор препарата определяется профилем безопасности у пожилого пациента; нежелательны выраженные антихолинергические эффекты |
| Барбитураты | Не имеют показаний для базисного лечения деменции | Вызывают неспецифическое угнетение центральной нервной системы и не корректируют патогенетический холинергический дефицит | Повышают риск когнитивного ухудшения, чрезмерной седации, падений, угнетения дыхания и лекарственной зависимости |
Начало терапии требует подтверждения вероятной болезни Альцгеймера и исключения потенциально обратимых причин когнитивного снижения. Препарат выбирают с учетом стадии деменции, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и способности пациента соблюдать режим лечения. При ухудшении состояния оценивают не только когнитивные тесты, но и повседневное функционирование, поведение и безопасность пациента. Рациональная терапия обычно включает также коррекцию сосудистых факторов риска, физическую активность и немедикаментозную когнитивную и социальную поддержку.