2) нарушений поведения в фазу с быстрыми движениями глаз
3) апраксии ходьбы (+)
4) гемипаркинсонизма в дебюте заболевания
Апраксия ходьбы является одним из наиболее характерных и часто ранних проявлений нормотензивной гидроцефалии. Она обусловлена расширением желудочковой системы и растяжением перивентрикулярных проводящих путей, связывающих лобные доли с подкорковыми структурами, которые участвуют в программировании и автоматизации ходьбы. Пациент испытывает затруднение при начале движения, идет мелкими шаркающими шагами, широко расставляет ноги, ощущает прилипание стоп к полу, хотя выраженной мышечной слабости или первичного поражения мозжечка обычно нет.
Классическая клиническая триада включает нарушение ходьбы, когнитивное снижение преимущественно лобно-подкоркового типа и императивные позывы либо недержание мочи. Нарушение походки обычно предшествует другим симптомам и имеет наибольшее диагностическое значение, особенно у пожилого пациента с вентрикуломегалией, непропорциональной степени корковой атрофии. Диагноз подтверждают совокупностью клинических данных, нейровизуализации и оценки улучшения после удаления цереброспинальной жидкости при люмбальной пункции или наружном люмбальном дренировании.
| Признак | Нормотензивная гидроцефалия | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Нарушение ходьбы | Апраксия ходьбы, мелкие шаркающие шаги, широкая база, затруднение старта | Часто наиболее ранний и выраженный симптом |
| Когнитивные нарушения | Замедление мышления, снижение внимания и исполнительных функций | Отличаются от ранней выраженной амнезии при болезни Альцгеймера |
| Мочеиспускание | Императивные позывы, позднее недержание мочи | Связано с нарушением лобного контроля тазовых функций |
| Мышечная сила | Обычно сохранена или снижена незначительно | Позволяет отличить апраксию ходьбы от пареза |
| МРТ или КТ | Вентрикуломегалия, расширение височных рогов, диспропорция ликворных пространств | Расширение желудочков превышает ожидаемое при обычной церебральной атрофии |
| Ликвородинамическая проба | Улучшение ходьбы после удаления ликвора | Повышает вероятность положительного эффекта шунтирующей операции |
| Паркинсонические признаки | Возможны двусторонняя брадикинезия и постуральная неустойчивость | Выраженная асимметрия и гемипаркинсонизм больше характерны для болезни Паркинсона |
Нормальное значение давления ликвора при единичном измерении не исключает заболевание, поскольку нарушение связано прежде всего с изменением ликвородинамики и снижением растяжимости внутричерепной системы. Основным методом лечения у отобранных пациентов является вентрикулоперитонеальное шунтирование. Наиболее заметно после операции обычно улучшается ходьба, тогда как когнитивные и тазовые нарушения могут регрессировать медленнее и не полностью. Ранняя диагностика особенно важна, поскольку нормотензивная гидроцефалия относится к потенциально обратимым причинам нарушения мобильности и деменции в пожилом возрасте.