2) антагонисты кальция
3) кардиопротекторы
4) непрямые антикоагулянты
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента относятся к препаратам, модифицирующим течение хронической сердечной недостаточности, прежде всего при ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка — ХСНнФВ, когда ФВ ЛЖ составляет ≤40%. Их назначение пациентам с симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний уменьшает риск смерти и повторных госпитализаций вследствие декомпенсации. Этот эффект подтвержден рандомизированными исследованиями и отражен в современных клинических рекомендациях.
Основой действия ингибиторов АПФ является подавление образования ангиотензина II и уменьшение секреции альдостерона. В результате снижаются вазоконстрикция, задержка натрия и воды, преднагрузка и постнагрузка на левый желудочек. Одновременно ослабляются фиброз, гипертрофия и патологическое ремоделирование миокарда — процессы, поддерживаемые хронической активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и непосредственно связанные с прогрессированием сердечной недостаточности.
Антагонисты кальция не обладают сопоставимым прогностическим эффектом: верапамил и дилтиазем могут ухудшать течение ХСНнФВ вследствие отрицательного инотропного действия, а амлодипин и фелодипин считаются преимущественно нейтральными в отношении выживаемости. Оральные антикоагулянты применяют только при самостоятельных показаниях, например при фибрилляции предсердий, механическом клапанном протезе или венозной тромбоэмболии; назначение исключительно по факту ХСН при синусовом ритме не снижает смертность. Термин кардиопротекторы объединяет разнородные средства, не относящиеся к базовой терапии с доказанным влиянием на прогноз ХСН.
| Группа препаратов | Место в лечении ХСНнФВ | Влияние на прогноз | Ключевые особенности |
|---|---|---|---|
| Ингибиторы АПФ | Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Снижают смертность и риск госпитализаций | Требуют контроля артериального давления, креатинина, расчетной СКФ и калия; возможны сухой кашель и ангионевротический отек. |
| АРНИ — сакубитрил/валсартан | Предпочтительный вариант блокады нейрогуморальных механизмов у подходящих пациентов | Снижает риск смерти и декомпенсаций | После отмены ингибитора АПФ необходим интервал не менее 36 часов для уменьшения риска ангионевротического отека. |
| Бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью | Подавляют хроническую симпатическую гиперактивацию | Снижают общую и внезапную сердечную смертность, частоту госпитализаций | Назначаются стабильному пациенту с постепенной титрацией дозы. |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Дополняют блокаду альдостерона | Снижают смертность и госпитализации | Основные ограничения — гиперкалиемия и ухудшение функции почек. |
| Ингибиторы SGLT2 | Компонент базовой терапии независимо от наличия сахарного диабета | Снижают риск госпитализаций и сердечно-сосудистых событий | Дапаглифлозин и эмпаглифлозин применяются при ХСНнФВ в фиксированной дозе. |
| Антагонисты кальция | Не являются базовой терапией ХСНнФВ | Не снижают смертность | Недигидропиридиновые препараты могут усиливать систолическую дисфункцию; амлодипин и фелодипин прогностически нейтральны. |
| Оральные антикоагулянты | Назначаются при наличии отдельного тромбоэмболического показания | Не улучшают прогноз ХСН при синусовом ритме | Необоснованное применение увеличивает риск кровотечений без доказанного снижения смертности. |
| Метаболические и цитопротективные кардиопротекторы | Не входят в основу прогностической терапии | Доказанного классового снижения смертности и госпитализаций нет | Возможное симптоматическое применение не заменяет препараты, модифицирующие течение заболевания. |
Ингибиторы АПФ обычно начинают с небольшой дозы и постепенно титруют до целевой или максимально переносимой. До назначения и после увеличения дозы оценивают артериальное давление, концентрацию калия и функцию почек. Препараты противопоказаны при беременности, ангионевротическом отеке, связанном с предшествующим приемом ингибитора АПФ, и клинически значимом двустороннем стенозе почечных артерий. В современной схеме лечения ХСНнФВ ингибитор АПФ рассматривается не изолированно, а как часть комплексной терапии, включающей также бета-адреноблокатор, антагонист минералокортикоидных рецепторов и ингибитор SGLT2 либо замену блокады РААС на АРНИ у подходящего пациента.