2) капельное; 10%
3) капельное; 5%
4) струйное; 40% (+)
Гипогликемическая кома обусловлена выраженной нейрогликопенией — недостатком глюкозы для энергетического обеспечения головного мозга. При нарушении сознания пероральное введение углеводов противопоказано из-за риска аспирации, поэтому препарат вводят внутривенно. 40% раствор глюкозы быстро повышает концентрацию глюкозы в плазме и восстанавливает метаболизм нейронов, вследствие чего отмечается улучшение сознания и исчезновение судорог.
Оптимальным неотложным способом является медленное струйное внутривенное введение обычно 20–40 мл 40% раствора с последующим контролем гликемии и клинического состояния; при необходимости введение повторяют. Капельное введение более разбавленных растворов действует медленнее и используется преимущественно после первичной коррекции для поддержания нормогликемии. 40% раствор является гипертоническим, поэтому необходимо убедиться в правильном положении иглы или катетера: экстравазация может вызвать повреждение тканей.
Диагностически гипогликемию обычно подтверждают снижением уровня глюкозы ниже 3,9 ммоль/л при наличии симптомов, а уровень менее 3,0 ммоль/л рассматривают как клинически значимую гипогликемию, требующую немедленной коррекции. При коме лечение начинают до получения лабораторного результата, если клиническая картина и анамнез указывают на гипогликемию. После восстановления сознания необходимо установить причину состояния, поскольку действие инсулина или производных сульфонилмочевины может сохраняться и приводить к рецидиву.
| Ситуация или метод | Тактика | Клиническое обоснование |
|---|---|---|
| Гипогликемическая кома или судороги | 40% раствор глюкозы внутривенно струйно | Наиболее быстрое восстановление гликемии при невозможности безопасного приема пищи |
| Обычная начальная доза у взрослого | Обычно 20–40 мл 40% раствора с оценкой эффекта | Соответствует примерно 8–16 г глюкозы; дозу корректируют по уровню гликемии и состоянию пациента |
| Сохраняющаяся или рецидивирующая гипогликемия | Инфузия 5–10% раствора глюкозы после болюса | Поддерживает нормогликемию, особенно при передозировке инсулина или длительном действии сульфонилмочевины |
| 5% раствор глюкозы как первичная терапия комы | Не является предпочтительным методом начальной коррекции | Содержит небольшое количество глюкозы в единице объема и не обеспечивает достаточно быстрого подъема гликемии |
| Отсутствие венозного доступа | Глюкагон внутримышечно или подкожно, если нет противопоказаний | Мобилизует гликоген печени, но может быть малоэффективен при истощении запасов гликогена, алкогольном поражении печени или голодании |
| Контроль эффективности | Повторное измерение глюкозы через 10–15 минут и наблюдение за сознанием | Позволяет выявить недостаточный эффект и своевременно предупредить повторное развитие комы |
| Безопасность введения | Проверка проходимости вены и контроль места инъекции | Гипертонический раствор при попадании в ткани способен вызвать выраженное местное повреждение |
После восстановления сознания пациенту при сохраненном глотательном рефлексе дают легкоусвояемые углеводы, а затем пищу с более длительным углеводным эффектом. У пожилых людей особенно важны наблюдение за повторной гипогликемией, оценка функции почек и пересмотр сахароснижающей терапии. При подозрении на прием сульфонилмочевины может потребоваться длительный мониторинг и специализированная терапия. Струйное введение 40% глюкозы остается методом немедленной коррекции тяжелой гипогликемии с нарушением сознания.