2) центральная скотома
3) гомонимная мерцающая скотома (+)
4) концентрическое сужение полей зрения
Гомонимная мерцающая скотома — наиболее характерное зрительное проявление мигренозной ауры. Гомонимность означает выпадение или искажение зрения в соответствующей половине поля зрения обоих глаз, поскольку патологический процесс локализуется позади хиазмы, чаще в зрительной коре затылочной доли. Мерцание , зигзагообразные линии, светящиеся точки и спектры относятся к положительным зрительным феноменам; нередко они сочетаются с участком относительного выпадения поля зрения — скотомой.
Основным механизмом считается распространяющаяся корковая депрессия — волна изменений возбудимости нейронов, проходящая по затылочной коре. Симптом обычно возникает постепенно, распространяется в течение нескольких минут и полностью регрессирует, как правило, за 5–60 минут, после чего может развиться головная боль. В отличие от поражения сетчатки или зрительного нерва, пациент чаще описывает нарушение как присутствующее в поле зрения обоих глаз, даже если субъективно закрывание одного глаза не всегда выполняется.
Другие указанные дефекты менее типичны для мигренозной ауры и чаще указывают на иную анатомическую локализацию. Биназальная гемианопсия связана с выпадением наружных половин полей зрения обоих глаз и встречается редко, центральная скотома характерна прежде всего для поражения макулы или зрительного нерва, а концентрическое сужение полей зрения наблюдается при выраженной глаукоме, диффузной патологии сетчатки либо функциональных нарушениях. Внезапный стойкий дефект, истинная монокулярная симптоматика или впервые возникшая аура требуют исключения транзиторной ишемической атаки и другой цереброваскулярной патологии.
| Признак | Мигренозная аура | Наиболее вероятная локализация или состояние |
|---|---|---|
| Гомонимная мерцающая скотома | Положительные феномены, постепенное расширение, полная обратимость | Зрительная кора затылочной доли; типичный вариант мигренозной ауры |
| Центральная скотома | Пятно или искажение в точке фиксации, чаще без мерцающих феноменов | Макула, папилломакулярный пучок, зрительный нерв |
| Биназальная гемианопсия | Выпадение наружных половин полей зрения обоих глаз | Редкие двусторонние поражения латеральных отделов хиазмы, сетчатки или зрительных нервов |
| Битемпоральная гемианопсия | Выпадение височных полей зрения обоих глаз, обычно стойкое | Компрессия центральной части хиазмы, например опухолью гипофиза |
| Концентрическое сужение полей зрения | Равномерное уменьшение поля, обычно не сопровождается типичной аурой | Глаукома, пигментная дегенерация сетчатки, выраженная функциональная симптоматика |
| Внезапный стойкий гомонимный дефект | Возникает одномоментно, не регрессирует в течение часа | Инсульт или транзиторная ишемия в бассейне задней мозговой артерии; необходима срочная оценка |
По критериям ICHD-3 для мигрени с аурой характерны полностью обратимые зрительные, чувствительные или речевые симптомы, их постепенное развитие и продолжительность обычно 5–60 минут. Диагностическую ценность повышает последовательное появление симптомов и возникновение головной боли во время ауры или в течение 60 минут после неё. Первая в жизни, атипично длительная или исключительно монокулярная зрительная симптоматика не должна автоматически расцениваться как мигрень. В таких случаях показаны очная неврологическая и офтальмологическая оценка, а при подозрении на сосудистое событие — неотложная диагностика.