2) эхокардиография
3) ортостатическая проба (+)
4) биохимический анализ крови
Наиболее вероятная причина повторных обмороков при вставании — ортостатическая гипотензия, то есть патологическое снижение артериального давления при переходе из положения лёжа в вертикальное. У пожилых пациентов её развитию способствуют длительный ночной постельный режим, утренняя относительная гиповолемия и депонирование крови в венах нижних конечностей; варикозная болезнь усиливает венозный застой. Сахарный диабет 2 типа может сопровождаться диабетической автономной нейропатией, при которой нарушается рефлекторное учащение сердечного ритма и сужение сосудов при вставании.
Ортостатическая проба включает измерение артериального давления и частоты пульса после периода покоя лёжа, а затем в вертикальном положении, обычно в течение первых 3 минут. Диагностическим критерием является снижение систолического давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического не менее чем на 10 мм рт. ст.; появление головокружения, потемнения в глазах, слабости или обморока подтверждает клиническую значимость нарушения. Именно воспроизводимая связь симптомов с подъёмом из постели делает это исследование первоочередным.
| Состояние или вариант реакции | Изменение при вставании | Характерные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальная ортостатическая реакция | Небольшое кратковременное снижение давления, умеренное учащение пульса | Самочувствие сохраняется, симптомы отсутствуют | Ортостатическая регуляция сохранена |
| Ортостатическая гипотензия | Снижение систолического давления ≥20 мм рт. ст. или диастолического ≥10 мм рт. ст. в течение 3 минут | Головокружение, слабость, неустойчивость, потемнение в глазах, синкопе | Подтверждает гемодинамическую причину обморока |
| Нейрогенная ортостатическая гипотензия | Выраженное падение давления при недостаточном увеличении частоты пульса | Часто связана с диабетической автономной нейропатией, нейродегенеративными заболеваниями или поражением вегетативной нервной системы | Указывает на нарушение автономного сосудистого и хронотропного ответа |
| Ненейрогенная ортостатическая гипотензия | Падение давления сопровождается заметным учащением пульса | Возможны обезвоживание, кровопотеря, венозный застой, действие диуретиков и вазодилататоров | Требует поиска гиповолемии и лекарственных причин |
| Кардиогенный обморок | Не обязательно связан с вертикализацией | Внезапная потеря сознания, возможны сердцебиение, боль в груди, наличие структурной болезни сердца или аритмии | Требует электрокардиографической и при показаниях эхокардиографической оценки |
| Эпилептический приступ | Положение тела обычно не является определяющим фактором | Тонико-клонические судороги, латеральный прикус языка, длительная постприступная спутанность | Электроэнцефалография показана при подозрении на эпилепсию, а не при типичной позиционной синкопе |
При проведении пробы необходимы контроль безопасности и готовность предотвратить падение, особенно у пациента с повторными синкопальными эпизодами. При подтверждении ортостатической гипотензии оценивают лекарственную терапию, водный режим, признаки обезвоживания и автономной диабетической нейропатии. Биохимическое исследование крови может быть дополнительно необходимо для выявления анемии, электролитных нарушений, гипергликемии или почечной дисфункции, но не заменяет первичную ортостатическую оценку. Эхокардиография и электроэнцефалография выполняются по клиническим показаниям при наличии признаков соответственно кардиогенного или эпилептического события.