2) парентеральную форму морфина
3) трансдермальную форму фентанила (+)
4) парентеральную форму трамадола
При недостаточном эффекте НПВП и трамадола лечение онкологической боли переводят на III ступень анальгетической лестницы ВОЗ — терапию сильными опиоидными анальгетиками. Фентанил является агонистом μ-опиоидных рецепторов и при трансдермальном введении обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата, что уменьшает выраженные колебания обезболивания и риск пиковых нежелательных реакций. Для пациентки с когнитивными нарушениями такой способ введения также снижает зависимость лечения от регулярного самостоятельного приема таблеток.
Преимущество фентанила у пожилых пациентов связано с высокой липофильностью и отсутствием клинически значимых активных метаболитов, накапливающихся при снижении функции почек. Это делает его менее склонным, чем морфин, к развитию метаболит-ассоциированной нейротоксичности, миоклонуса, спутанности сознания и делирия. Однако трансдермальный пластырь применяют при стабильной хронической боли и после тщательного пересчета эквивалентной опиоидной дозы; он не предназначен для быстрой титрации или купирования внезапного болевого приступа.
Парентеральное введение морфина требует инвазивного доступа и может сопровождаться быстрым повышением концентрации препарата, угнетением дыхания и усилением когнитивных нарушений. Парентеральный трамадол не устраняет проблему недостаточной эффективности, а его серотонинергические и норадренергические эффекты повышают риск лекарственных взаимодействий, судорог и делирия. Комбинация оксикодона с налоксоном может быть рациональна при сохраненном пероральном приеме и запорах, но не имеет тех преимуществ по удобству и профилю метаболитов, которые важны при выборе фентанила в данной ситуации.
| Подход | Место в терапии | Особенности у пациента пожилого возраста с когнитивными нарушениями |
|---|---|---|
| НПВП | Ненаркотический компонент, преимущественно при воспалительном и костном болевом синдроме | Ограничиваются риском желудочно-кишечного кровотечения, нефротоксичности, задержки жидкости и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний |
| Трамадол | Слабый опиоидный анальгетик, соответствующий II ступени лестницы ВОЗ | При выраженной опухолевой боли часто недостаточно эффективен; способен вызывать сонливость, спутанность сознания, судороги и серотониновый синдром |
| Оксикодон/налоксон | Сильный опиоид для пероральной терапии; налоксон уменьшает опиоид-индуцированный запор | Требует надежного перорального приема и контроля седации; при дисфагии или нерегулярном приеме преимущества уменьшаются |
| Морфин парентерально | Эффективен для титрации сильной боли и эпизодов резкого усиления | Активные метаболиты могут накапливаться при почечной недостаточности; возможны нейротоксичность, делирий, выраженные пики концентрации и осложнения инвазивного введения |
| Фентанил трансдермально | Сильный опиоид для стабильной хронической онкологической боли после подбора эквивалентной дозы | Постоянное поступление, отсутствие значимых активных метаболитов и отсутствие необходимости частого приема внутрь; требуется контроль дыхания, сознания, температуры кожи и правильности использования пластыря |
| Препарат для прорывной боли | Короткодействующий анальгетик дополнительно к базисной терапии | Подбирается отдельно; учащение эпизодов прорывной боли указывает на необходимость пересмотра базисной опиоидной дозы |
Таким образом, трансдермальный фентанил соответствует принципу подбора сильного опиоида с учетом фармакокинетики, функционального статуса и риска делирия. Перед назначением необходимо оценить предшествующее потребление опиоидов и исключить опиоидную неэквивалентность, поскольку пластырь не используют как стартовую терапию у полностью опиоид-наивного пациента. Эффект развивается постепенно, поэтому на период титрации предусматривают безопасное средство для купирования прорывной боли. Лечение требует участия ухаживающих лиц и регулярной оценки боли, уровня седации, дыхания, запора и когнитивного статуса.