2) галлюцинации
3) бредовые расстройства
4) лихорадку
Паркинсонизм является типичным экстрапирамидным побочным эффектом нейролептиков, обусловленным блокадой дофаминовых D2-рецепторов в нигростриарной системе. Наиболее характерны брадикинезия, мышечная ригидность, гипомимия, шаркающая походка и постуральная неустойчивость; тремор покоя может присутствовать, но встречается не всегда. Риск особенно высок у пожилых пациентов, при применении высоких доз и препаратов с выраженным антагонизмом к D2-рецепторам.
Нейролептик-индуцированный паркинсонизм обычно развивается в течение нескольких недель или месяцев после начала терапии или увеличения дозы, чаще имеет двусторонний и относительно симметричный характер. В отличие от идиопатической болезни Паркинсона, начало симптомов нередко связано с лекарственной экспозицией, а выраженный тремор покоя может отсутствовать. Тактика включает пересмотр необходимости антипсихотика, снижение дозы или переход на препарат с меньшим экстрапирамидным риском; при необходимости применяют амантадин, а антихолинергические средства у пожилых используют ограниченно из-за риска когнитивных нарушений, задержки мочи и запоров.
Галлюцинации и бредовые расстройства относятся прежде всего к психопатологическим симптомам, при которых нейролептики назначаются, а не к их типичным побочным эффектам. Лихорадка не является обычным изолированным проявлением нейролептической терапии, однако гипертермия может входить в состав нейролептического злокачественного синдрома вместе с выраженной ригидностью, нарушением сознания, вегетативной нестабильностью и повышением активности креатинфосфокиназы; это неотложное состояние.
| Состояние или реакция | Механизм | Ключевые признаки | Тактика |
|---|---|---|---|
| Лекарственный паркинсонизм | Блокада D2-рецепторов в нигростриарном пути | Брадикинезия, ригидность, гипомимия, обычно двустороннее начало | Снижение дозы или замена препарата; при необходимости амантадин |
| Острая дистония | Внезапное нарушение дофаминергически-холинергического равновесия | Спазмы мышц шеи, глазодвигательные кризы, тризм; чаще в первые часы или дни | Парентеральный антихолинергический препарат, затем коррекция терапии |
| Акатизия | Экстрапирамидная реакция на блокаду дофаминовых рецепторов | Внутреннее двигательное беспокойство, невозможность усидеть на месте | Снижение дозы, смена антипсихотика; возможны β-блокатор или бензодиазепин |
| Поздняя дискинезия | Адаптационная гиперчувствительность дофаминовых рецепторов при длительной терапии | Стереотипные непроизвольные движения языка, губ, лица, иногда конечностей | Отмена или замена препарата; ингибиторы VMAT2 по показаниям |
| Нейролептический злокачественный синдром | Тяжёлая центральная дофаминергическая блокада | Гипертермия, свинцовая ригидность, спутанность сознания, тахикардия, повышение КФК | Немедленная отмена препарата, интенсивная терапия, охлаждение и коррекция осложнений |
| Галлюцинации и бред | Психотические симптомы заболевания, а не типичная фармакологическая токсичность | Нарушения восприятия и мышления, требующие психиатрической диагностики | Оценка основного расстройства и подбор антипсихотической терапии |
Таким образом, паркинсонизм относится к наиболее значимым экстрапирамидным осложнениям терапии нейролептиками. У пожилого пациента появление замедленности движений и ригидности требует оценки временной связи с лечением и исключения болезни Паркинсона. При сочетании лихорадки с ригидностью и нарушением сознания необходимо немедленно исключать нейролептический злокачественный синдром.