2) перитонеальный диализ
3) трансплантация почки (+)
4) гемодиализ
Терминальная хроническая болезнь почек соответствует категории G5: расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) составляет менее 15 мл/мин/1,73 м² и сопровождается выраженным снижением экскреторной, регуляторной и эндокринной функций почек. Радикальным методом лечения в данной ситуации является трансплантация почки, поскольку пациент получает функционирующий почечный трансплантат, который обеспечивает постоянную фильтрацию крови, поддержание водно-электролитного и кислотно-основного равновесия, а также участвует в продукции эритропоэтина и активации витамина D.
Диализные методы замещают только часть функций почек и удаляют избыточную жидкость и уремические метаболиты периодически или через брюшину; они не восстанавливают полноценную гормональную и метаболическую деятельность почечной ткани. Поэтому гемодиализ и перитонеальный диализ рассматриваются как заместительная терапия, длительная альтернатива трансплантации или этап подготовки к ней. Пересадка почки не устраняет исходное заболевание полностью и требует пожизненной иммуносупрессии, однако у подходящих пациентов обычно обеспечивает более высокую продолжительность и качество жизни по сравнению с постоянным диализом.
Трансплантация печени не влияет на утраченные функции почек и не применяется для лечения терминальной хронической болезни почек, если отсутствует самостоятельное тяжёлое заболевание печени, требующее пересадки. В гериатрической практике решение о трансплантации принимают не только по возрасту, но и с учётом функционального статуса, выраженности старческой астении, когнитивных нарушений, сердечно-сосудистого риска, онкологических и инфекционных заболеваний, а также способности соблюдать режим иммуносупрессивной терапии.
| Состояние или метод | Основной критерий | Клиническое значение |
|---|---|---|
| ХБП G4 | рСКФ 15–29 мл/мин/1,73 м² | Подготовка к заместительной почечной терапии, оценка сосудистого доступа и возможности трансплантации; диализ обычно ещё не начинают только по величине рСКФ. |
| ХБП G5 без диализа | рСКФ менее 15 мл/мин/1,73 м² | Требуется регулярная оценка уремических симптомов, гиперкалиемии, ацидоза, перегрузки объёмом и нутритивного статуса; предпочтительно раннее направление на трансплантационную оценку. |
| Трансплантация почки | Наличие жизнеспособного донорского органа и отсутствие абсолютных противопоказаний | Наиболее полноценное замещение утраченной функции почек; возможна у подходящих пациентов до начала диализа или после его проведения. |
| Гемодиализ | Экстракорпоральное очищение крови через сосудистый доступ | Эффективно удаляет уремические токсины и жидкость, но проводится сеансами и не восстанавливает эндокринную функцию почек. |
| Перитонеальный диализ | Использование брюшины как полупроницаемой мембраны | Позволяет проводить заместительную терапию дома, однако требует сохранной функции брюшины и строгого соблюдения асептики; риск — инфекционный перитонит. |
| Показания к началу диализа | Уремические проявления, рефрактерная гиперкалиемия или ацидоз, неконтролируемая гипергидратация, ухудшение питания и состояния | Решение принимают по совокупности клинических и лабораторных признаков, а не по одному значению рСКФ. |
| Консервативная нефрологическая помощь | Отказ от или невозможность диализа и трансплантации | Контроль симптомов, анемии, отёков, боли, зуда, нарушений сна и питания; цель — качество жизни, а не восстановление функции почек. |
Трансплантация почки считается предпочтительным окончательным вариантом заместительной почечной терапии при отсутствии противопоказаний. До операции необходимы оценка иммунологической совместимости, инфекционного и онкологического риска, состояния сердечно-сосудистой системы и приверженности пациента лечению. После пересадки требуется наблюдение за функцией трансплантата, уровнем иммуносупрессантов и осложнениями терапии. У пациентов, которым трансплантация противопоказана, выбор между гемодиализом, перитонеальным диализом и консервативной тактикой определяется прогнозом, функциональными возможностями и целями медицинской помощи.