2) синегнойная палочка, гонококк, протей
3) пневмококки, НАСЕК-группа, синегнойная палочка
4) хламидии, риккетсии, грибы
Наиболее частыми возбудителями инфекционного эндокардита являются стафилококки, стрептококки и энтерококки. Среди них особенно значимы Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, зеленящие стрептококки группы viridans и Enterococcus faecalis/faecium. Эти микроорганизмы обычно колонизируют кожу, полость рта и кишечник, поэтому могут попадать в кровоток при стоматологических и хирургических вмешательствах, инфекциях кожи, мочевых путей, сосудистых катетерах и других источниках бактериемии. У пожилых пациентов особенно возрастает роль стафилококков и энтерококков вследствие частых госпитализаций, инвазивных процедур, наличия внутрисосудистых устройств и дегенеративного поражения клапанов.
Патогенез начинается с повреждения эндокарда или контакта микроорганизма с протезированным материалом, после чего на участке формируется тромбоцитарно-фибриновая вегетация. Бактерии прикрепляются к ней, размножаются и периодически поступают в кровь, вызывая лихорадку, слабость, анемию, эмболические и иммунокомплексные осложнения. Диагноз устанавливают по совокупности критериев Duke–ISCVID: существенное значение имеют повторно положительные посевы крови и признаки поражения клапана при эхокардиографии — вегетации, абсцесс, перфорация или расхождение протеза; клинические признаки рассматриваются как дополнительные критерии.
| Группа возбудителей | Типичный источник или ситуация | Клинико-диагностические особенности | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Staphylococcus aureus | Инфекции кожи и мягких тканей, катетеры, внутривенное употребление наркотиков, госпитальная инфекция | Часто вызывает острый, быстро прогрессирующий эндокардит; возможны множественные эмболы и поражение ранее неизменённых клапанов | Требует срочного взятия посевов крови и раннего начала эмпирической антибактериальной терапии |
| Коагулазонегативные стафилококки | Протезированные клапаны, кардиостимуляторы, внутрисосудистые катетеры | Чаще вызывают подострый или поздний протезный эндокардит; необходимо отличать истинную бактериемию от контаминации посева | Важна оценка инородного материала и его возможного удаления или хирургической коррекции |
| Зеленящие стрептококки группы viridans | Полость рта, хронические стоматологические и пародонтальные очаги | Обычно обусловливают подострое течение на изменённых клапанах; характерны длительная лихорадка, похудание, анемия | Необходимы санация стоматологических очагов и оценка риска осложнений со стороны клапана |
| Enterococcus faecalis/faecium | Мочевые пути, кишечник, билиарный тракт, медицинские вмешательства | Особенно значимы у пожилых и госпитализированных пациентов; возможен полимикробный или протезный эндокардит | Выбор лечения определяется антибиотикочувствительностью и риском нефротоксичности, что критично при сниженной функции почек |
| Группа HACEK | Орофарингеальная флора: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella | Чаще подострое течение; возможны длительно отрицательные стандартные посевы крови и крупные вегетации | При подозрении требуется уведомление лаборатории и применение современных методов идентификации микроорганизма |
| Грамотрицательные не-HACEK-бактерии и грибы | Тяжёлая госпитальная инфекция, иммунодефицит, протезные клапаны, длительная антибиотикотерапия | Редкие причины; часто сопровождаются агрессивным течением, крупными вегетациями и эмболиями, а при грибковом эндокардите посевы могут быть отрицательными | Нужны расширенная диагностика, консультация кардиохирурга и этиотропная терапия по результатам микробиологического исследования |
При подозрении на эндокардит кровь для посева берут из нескольких раздельных венепункций до введения антибиотиков, не ориентируясь только на наличие лихорадки. Трансторакальную эхокардиографию используют как первичный метод, а чреспищеводную — при высокой клинической вероятности, протезном клапане или недостаточной информативности первого исследования. Эмпирическая терапия должна учитывать вероятных стафилококков, стрептококков и энтерококков, а после получения результатов посева корректироваться по чувствительности. У гериатрических пациентов одновременно оценивают функцию почек, лекарственные взаимодействия и риск декомпенсации сердечной недостаточности.