2) плексопатии
3) поражения коры теменных долей
4) радикулопатии
Дистальное симметричное нарушение чувствительности по типу перчаток и носков характерно для полиневропатии — множественного поражения периферических нервов, преимущественно наиболее длинных аксонов. Сначала страдают стопы, затем патологический процесс может распространяться проксимально и вовлекать кисти. Такая закономерность называется дли́нозависимым, или аксональным , типом распределения: чем длиннее нервное волокно, тем выше его уязвимость.
Клинически выявляются парестезии, онемение, жгучая или стреляющая нейропатическая боль, снижение болевой, температурной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. При поражении крупных миелинизированных волокон уменьшается вибрационная чувствительность и нарушается ощущение положения конечностей, что ухудшает устойчивость при ходьбе; обычно снижаются или исчезают ахилловы рефлексы. При прогрессировании присоединяются слабость и атрофия дистальных мышц. Частые причины у пожилых пациентов — сахарный диабет, дефицит витамина B12, хроническая болезнь почек, злоупотребление алкоголем, лекарственная и парапротеинемическая нейропатии.
Радикулопатия имеет дерматомное распределение и обычно сопровождается корешковой болью, усиливающейся при нагрузке на позвоночник. Плексопатия поражает область, соответствующую нескольким нервам одного сплетения, чаще асимметрично и нередко с выраженной болью или слабостью. Очаговое поражение теменной коры вызывает преимущественно контралатеральные корковые расстройства чувствительности, например астереогноз или нарушение дискриминации, а не симметричное дистальное онемение конечностей. Электронейромиография помогает подтвердить полиневропатию и определить преимущественный аксональный либо демиелинизирующий механизм.
| Уровень поражения | Распределение чувствительных нарушений | Типичные дополнительные признаки | Особенности рефлексов и исследований |
|---|---|---|---|
| Полиневропатия | Дистальное, симметричное, по длине конечностей — носки , затем перчатки | Парестезии, нейропатическая боль, дистальная слабость, нарушение вибрации и равновесия | Снижение ахилловых рефлексов; электронейромиография выявляет аксональное или демиелинизирующее поражение |
| Радикулопатия | В пределах одного или нескольких дерматомов, чаще односторонне | Корешковая боль, парез миотомных мышц, возможная связь с патологией позвоночника | Изменение рефлекса соответствующего сегмента; на МРТ возможна компрессия корешка |
| Плексопатия | Зона нескольких нервов одного плечевого или пояснично-крестцового сплетения | Боль, двигательные и чувствительные нарушения в разных периферических нервах одной конечности | Нейрография и игольчатая ЭНМГ уточняют уровень; распределение не соответствует одному дерматому |
| Поражение теменной коры | Контралатеральное, обычно не ограниченное дистальными отделами конечностей | Астереогноз, аграфестезия, нарушение дискриминационной чувствительности, другие корковые симптомы | Периферические рефлексы обычно сохранены; необходима нейровизуализация головного мозга |
| Мононевропатия | Территория одного периферического нерва | Локальная боль, парестезии и слабость в зоне иннервации конкретного нерва | Фокальное замедление проведения или блок проведения по данным электронейромиографии |
| Миелопатия | Может быть проводниковой, ниже уровня поражения спинного мозга | Спастичность, патологические стопные знаки, тазовые нарушения, сенситивная атаксия | Признаки поражения центрального мотонейрона; диагностически значима МРТ спинного мозга |
Выявление дистального симметричного сенсорного дефицита требует поиска потенциально обратимой причины, прежде всего нарушений углеводного обмена и дефицита витамина B12. Важны осмотр стоп, оценка риска падений и проверка защитной чувствительности, особенно при сахарном диабете. Лечение определяется этиологией и включает коррекцию основного заболевания, устранение нейротоксических факторов и терапию нейропатической боли. Внезапное или быстро прогрессирующее течение, выраженная асимметрия и ранняя двигательная слабость требуют расширенного неврологического обследования.