2) желудочковая экстрасистолия (+)
3) синдром слабости синусового узла
4) желудочковая тахикардия
Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) — одно из наиболее частых нарушений ритма, выявляемых у лиц пожилого и старческого возраста, особенно при длительном мониторировании ЭКГ. Она представляет собой преждевременное возбуждение миокарда желудочков из эктопического очага, возникающее вследствие механизма re-entry, повышенного автоматизма или триггерной активности. Старение сопровождается фиброзом миокарда и проводящей системы, а также увеличением распространённости ишемической болезни сердца, гипертрофии и дилатации камер, сердечной недостаточности и электролитных нарушений, что повышает вероятность ЖЭ.
На стандартной ЭКГ экстрасистола характеризуется преждевременным широким деформированным комплексом QRS обычно продолжительностью не менее 120 мс, которому не предшествует нормальный зубец P; нередко наблюдается дискордантное направлению QRS изменение зубца T. После экстрасистолы часто формируется полная компенсаторная пауза. Клинические проявления варьируют от полного отсутствия симптомов до ощущения перебоев, замирания сердца, сердцебиения, головокружения и снижения толерантности к нагрузке.
Одиночные мономорфные ЖЭ при отсутствии структурного поражения сердца обычно имеют доброкачественное течение. Полиморфные, парные и групповые экстрасистолы, ранние экстрасистолы типа R на T , а также высокая суточная нагрузка требуют исключения ишемии, сердечной недостаточности, нарушений калия и магния, лекарственных влияний и желудочковой тахикардии. Для уточнения частоты и характера аритмии используют холтеровское мониторирование, эхокардиографию и оценку факторов сердечно-сосудистого риска.
| Признак | Желудочковая экстрасистолия | Фибрилляция предсердий | Синдром слабости синусового узла | Желудочковая тахикардия |
|---|---|---|---|---|
| Источник импульса | Эктопический очаг в миокарде желудочков | Множественные хаотичные предсердные импульсы | Нарушение автоматизма и функции синусового узла | Эктопический очаг или re-entry в желудочках |
| Основной ЭКГ-признак | Преждевременный широкий комплекс QRS без предшествующего зубца P | Отсутствие организованных зубцов P и нерегулярные интервалы R–R | Синусовая брадикардия, синусовые паузы, остановка или блокада выхода из узла | Три и более последовательных широких желудочковых комплекса |
| Характер ритма | Одиночные, парные, групповые; моно- или полиморфные экстрасистолы | Абсолютно нерегулярный ритм | Чередование брадиаритмии и тахиаритмии, возможны длительные паузы | Обычно регулярный или слегка нерегулярный ускоренный ритм |
| Типичные симптомы | Перебои, ощущение паузы, сердцебиение; часто бессимптомное течение | Одышка, утомляемость, сердцебиение, снижение переносимости нагрузки | Слабость, головокружение, пресинкопе или синкопе | Выраженное сердцебиение, гипотония, боль в груди, обморок |
| Ключевой метод подтверждения | 12-канальная ЭКГ и холтеровское мониторирование с подсчётом нагрузки ЖЭ | ЭКГ или длительная регистрация эпизода аритмии | Серийная ЭКГ, холтеровское мониторирование, корреляция симптомов с паузами | Неотложная ЭКГ; оценка гемодинамической стабильности и структурного поражения сердца |
| Принцип лечения | Коррекция причины; при симптомах — обычно β-адреноблокатор, при высокой нагрузке возможна аблация | Контроль частоты или ритма и профилактика тромбоэмболий по шкале риска | При клинически значимых паузах и симптомах — имплантация электрокардиостимулятора | Неотложная антиаритмическая терапия или электрическая кардиоверсия, профилактика рецидивов |
Изолированная ЖЭ при нормальной сократительной функции сердца чаще не требует специфической антиаритмической терапии. У пожилого пациента необходимо оценить электролиты, функцию щитовидной железы, признаки ишемии, фракцию выброса и потенциально аритмогенные препараты. Обморок, боль в груди, выраженная одышка или серия широких комплексов требуют срочной медицинской оценки. При этом фибрилляция предсердий считается наиболее распространённой устойчивой тахиаритмией в пожилом возрасте, тогда как ЖЭ — одно из наиболее частых регистрируемых эктопических нарушений ритма.