2) тромбоэмболии мозговых сосудов
3) появления легочной гипертензии
4) формирования венозной недостаточности
Правильный ответ: развитие инфаркта миокарда. Нестабильная стенокардия относится к острому коронарному синдрому без стойкого подъёма сегмента ST и характеризуется ишемией миокарда при отсутствии диагностически значимого повышения кардиоспецифических тропонинов. Её основой чаще всего является разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с формированием пристеночного тромба, который может быстро увеличиваться, вызывать выраженное сужение или транзиторную окклюзию коронарной артерии.
Именно поэтому нестабильная стенокардия имеет высокий риск перехода в инфаркт миокарда без подъёма ST или инфаркт с подъёмом ST. Клинически настораживают впервые возникшая стенокардия высокой интенсивности, учащение и увеличение продолжительности привычных приступов, их появление в покое или при минимальной нагрузке. Для подтверждения диагноза необходимы серийная регистрация ЭКГ и повторное определение высокочувствительного сердечного тропонина: появление его динамики свидетельствует уже о некрозе кардиомиоцитов и переводит состояние в категорию инфаркта миокарда.
Прогноз определяется вероятностью прогрессирования тромбоза, нарушения коронарного кровотока и возникновения жизнеугрожающих аритмий или дисфункции левого желудочка. Тромбоэмболия мозговых сосудов, лёгочная гипертензия и венозная недостаточность не являются типичными непосредственными осложнениями нестабильной стенокардии и не отражают её ведущий патогенетический механизм. Тактика включает срочную оценку риска, антитромбоцитарную и антитромбинную терапию по показаниям, интенсивную антиангинальную и гиполипидемическую терапию, а при высоком риске — раннюю инвазивную стратегию.
| Признак | Нестабильная стенокардия | Инфаркт миокарда |
|---|---|---|
| Патогенетическая основа | Разрыв или эрозия бляшки, неполная или преходящая коронарная окклюзия, ишемия без доказанного некроза | Острое повреждение коронарной артерии с продолжительной ишемией и некрозом миокарда |
| Клиническое течение | Новые, учащающиеся, более длительные или возникающие в покое приступы боли | Обычно интенсивная и продолжительная боль, нередко с вегетативными проявлениями и выраженной слабостью |
| Электрокардиограмма | Возможны преходящие депрессия ST, инверсия зубца T или отсутствие специфических изменений | При инфаркте без подъёма ST — стойкие ишемические изменения без подъёма ST; при инфаркте с подъёмом ST — стойкий подъём ST или эквивалентные признаки окклюзии |
| Высокочувствительный тропонин | Нет значимого повышения или характерной динамики выше диагностического порога | Имеется повышение и/или снижение тропонина с хотя бы одним признаком ишемии миокарда |
| Главная непосредственная угроза | Прогрессирование тромбоза и переход в инфаркт миокарда | Расширение зоны некроза, сердечная недостаточность, аритмии, кардиогенный шок |
| Диагностический принцип | Сочетание ишемических симптомов с отсутствием биохимических признаков некроза при динамическом наблюдении | Сочетание клинических или инструментальных признаков ишемии с динамикой тропонина |
| Тактика | Неотложная стратификация риска и антитромботическая терапия; при высоком риске — ранняя коронарография | Немедленная реперфузионная и инвазивная тактика в соответствии с типом инфаркта и клиническим риском |
У пациентов пожилого возраста ишемия может проявляться не типичной болью, а одышкой, внезапной слабостью, спутанностью сознания или снижением толерантности к нагрузке. Отсутствие характерного болевого синдрома не исключает острого коронарного синдрома, поэтому решающее значение имеют повторные ЭКГ и серийная оценка тропонина. Раннее распознавание нестабильной стенокардии позволяет предупредить коронарную окклюзию и снизить вероятность инфаркта миокарда.