2) лобно-височной деменции
3) болезни Альцгеймер
4) деменции с тельцами Леви (+)
Ортостатическая гипотензия наиболее характерна для деменции с тельцами Леви (ДТЛ), поскольку это заболевание относится к синуклеинопатиям и нередко сопровождается ранней вегетативной дисфункцией. Отложение α-синуклеина в структурах центральной и периферической автономной нервной системы нарушает барорефлекторную регуляцию: при переходе в вертикальное положение недостаточно повышается симпатический тонус, не происходит адекватной вазоконстрикции и может отсутствовать компенсаторное учащение пульса. В результате развиваются снижение мозговой перфузии, головокружение, предобмороки, синкопальные состояния и повторные падения.
Ортостатическую гипотензию определяют как устойчивое снижение систолического артериального давления не менее чем на 20 мм рт. ст. или диастолического давления не менее чем на 10 мм рт. ст. в течение первых 3 минут после вставания либо при проведении тилт-теста. Для нейрогенного варианта, типичного при ДТЛ, характерна недостаточная динамика частоты сердечных сокращений в ответ на падение давления; возможно сочетание с артериальной гипертензией в положении лёжа. Вегетативная дисфункция относится к поддерживающим клиническим признакам ДТЛ, тогда как наиболее специфичными признаками заболевания считаются зрительные галлюцинации, флуктуации когнитивных функций, расстройство поведения в фазе быстрого сна и спонтанный паркинсонизм.
При болезни Альцгеймера, лобно-височной и сосудистой деменции ортостатическая гипотензия не является ведущим или специфичным признаком. Она может возникать у таких пациентов вторично — вследствие дегидратации, полипрагмазии, лечения антигипертензивными и психотропными препаратами, сердечно-сосудистых заболеваний или поражения автономных проводящих путей при сосудистой патологии. Поэтому выявление ортостатической гипотензии следует интерпретировать в совокупности с типом когнитивного снижения, двигательными и поведенческими симптомами.
| Состояние или признак | Типичные клинические особенности | Связь с ортостатической гипотензией |
|---|---|---|
| Деменция с тельцами Леви | Флуктуации внимания, зрительные галлюцинации, паркинсонизм, расстройство поведения в фазе быстрого сна | Частая ранняя вегетативная дисфункция; ортостатическая гипотензия — поддерживающий признак |
| Болезнь Альцгеймера | Постепенно прогрессирующее нарушение эпизодической памяти с последующим вовлечением других когнитивных сфер | Не характерна; обычно обусловлена сопутствующими заболеваниями или лекарственной терапией |
| Лобно-височная деменция | Ранние изменения поведения, личности, исполнительных функций или речи | Не относится к типичным проявлениям и не имеет диагностической специфичности |
| Сосудистая деменция | Ступенеобразное ухудшение, очаговая неврологическая симптоматика, признаки цереброваскулярного заболевания | Возможна при поражении автономных путей, но чаще связана с сердечно-сосудистыми факторами и лекарствами |
| Диагностический критерий ортостатической гипотензии | Измерение давления после периода покоя лёжа и повторно через 1–3 минуты после вставания | Снижение систолического давления ≥20 мм рт. ст. или диастолического ≥10 мм рт. ст. |
| Нейрогенный вариант | Нарушение симпатической вазоконстрикции и барорефлекса | Падение давления сопровождается небольшим приростом частоты сердечных сокращений или его отсутствием |
При подозрении на ДТЛ артериальное давление и пульс следует измерять после 5 минут пребывания лёжа и в динамике после вставания, одновременно оценивая обмороки и падения. Важна ревизия лекарственной терапии, особенно антигипертензивных, диуретических, α-адреноблокирующих и психотропных средств. Немедикаментозные меры включают достаточное потребление жидкости при отсутствии противопоказаний, медленную смену положения тела, физические контрманёвры и компрессионные изделия. При сохраняющейся симптомной нейрогенной гипотензии лечение подбирают индивидуально, иногда применяя мидодрин или другие препараты под контролем риска гипертензии лёжа.