2) 3 раз в год
3) 1 раза в год
4) 2 раз в год (+)
При HbA1c более 9% сохраняется выраженная хроническая гипергликемия, которая ускоряет поражение микроциркуляторного русла сетчатки. Гликирование белков сосудистой стенки, оксидативный стресс и повышение ее проницаемости могут приводить к появлению микроаневризм, точечных кровоизлияний, твердых экссудатов и макулярного отека. Отсутствие ретинопатии в момент обследования отражает только текущую картину и не исключает быстрого развития диабетических изменений при неудовлетворительном контроле гликемии.
Поэтому пациентам с HbA1c более 9% при отсутствии выявленной диабетической ретинопатии необходим осмотр офтальмолога не реже двух раз в год, то есть каждые 6 месяцев. Обследование включает проверку остроты зрения и исследование глазного дна после расширения зрачка; при подозрении на макулярный отек или другие поражения применяются оптическая когерентная томография и флюоресцентная ангиография по показаниям. Такая периодичность позволяет выявить ранние изменения до появления выраженного снижения зрения и своевременно скорректировать сахароснижающую терапию и тактику наблюдения.
| Состояние сетчатки и метаболический контроль | Основные признаки | Тактика офтальмологического наблюдения |
|---|---|---|
| Ретинопатия отсутствует, HbA1c в целевом диапазоне | Нет микроаневризм, кровоизлияний, экссудатов и признаков макулярного отека | Плановый осмотр обычно не реже 1 раза в год с учетом длительности диабета и индивидуального риска |
| Ретинопатия отсутствует, HbA1c более 9% | Объективных изменений сетчатки пока нет, но сохраняется высокий риск их быстрого появления | Осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев; контроль компенсации диабета и факторов сосудистого риска |
| Легкая непролиферативная ретинопатия | Микроаневризмы, единичные мелкие кровоизлияния, возможны твердые экссудаты | Наблюдение чаще ежегодного, конкретный интервал определяется динамикой и качеством метаболического контроля |
| Умеренная или тяжелая непролиферативная ретинопатия | Множественные кровоизлияния и микроаневризмы, венозные изменения, ватные очаги, внутри-ретинальные сосудистые аномалии | Более частые осмотры, как правило каждые 3–6 месяцев, с направлением к ретинологу по показаниям |
| Диабетический макулярный отек | Утолщение сетчатки и/или интраретинальная жидкость, подтверждаемые прежде всего ОКТ; возможно снижение центрального зрения | Неотложная оценка специалистом по заболеваниям сетчатки и решение вопроса об интравитреальной терапии или лазерном лечении |
| Пролиферативная ретинопатия | Неоваскуляризация диска зрительного нерва или сетчатки, преретинальные кровоизлияния, риск гемофтальма и тракционной отслойки | Срочное направление к ретинологу; применяются лазерная коагуляция и/или интравитреальная терапия, при осложнениях возможно хирургическое лечение |
HbA1c характеризует средний уровень гликемии приблизительно за предшествующие 2–3 месяца и используется для оценки хронической декомпенсации диабета. У пожилых пациентов интервал обследований дополнительно корректируют с учетом длительности диабета, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, когнитивных нарушений и способности соблюдать лечение. Даже при отсутствии жалоб снижение зрения не должно служить критерием отказа от осмотра, поскольку ранняя ретинопатия часто протекает бессимптомно. Улучшение гликемического, липидного и артериального контроля снижает риск прогрессирования поражения сетчатки.