2) околопупочной области, сочетание со вздутием живота и обильной флатуленцией в вечерние часы
3) эпигастрии, усиление после еды и в положении на спине (+)
4) левом подреберье, сочетание со вздутием живота и затруднением отхождения газов
Правильным является указание на боль в эпигастральной области, которая усиливается после еды и в положении лёжа на спине. Для обострения хронического панкреатита типична глубокая, продолжительная или приступообразная боль в верхней части живота, нередко с иррадиацией в спину. У части пациентов интенсивность уменьшается в положении сидя с наклоном туловища вперёд.
Постпрандиальное усиление боли связано со стимуляцией панкреатической секреции холецистокинином и секретином. При стриктурах протоков, внутрипротоковых конкрементах и фиброзной перестройке железы отток секрета затрудняется, что повышает внутрипротоковое и тканевое давление. Дополнительную роль играют воспаление, периневральная инфильтрация, повреждение нервных волокон и периферическая или центральная сенситизация — повышение чувствительности структур, проводящих болевые импульсы.
Усиление боли на спине и её ослабление при наклоне вперёд связывают с ретроперитонеальным расположением поджелудочной железы и изменением механического воздействия на воспалённую ткань и окружающие нервные сплетения. Боль в правом подреберье после жирной пищи более характерна для билиарной патологии, а околопупочная боль с выраженной флатуленцией преимущественно указывает на кишечный источник симптомов.
| Состояние | Характер и локализация боли | Сопутствующие признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Обострение хронического панкреатита | Эпигастрий, возможна иррадиация в спину; усиление после еды и лёжа на спине | Тошнота, снижение аппетита; при экзокринной недостаточности — стеаторея и потеря массы тела | КТ или МРТ: кальцинаты, расширение и деформация протоков, атрофия; при сомнениях — эндосонография |
| Билиарная колика или холецистит | Правое подреберье или эпигастрий, часто после жирной пищи; иррадиация под правую лопатку | Тошнота, рвота; при холецистите — лихорадка и положительный симптом Мёрфи | Ультразвуковое исследование выявляет конкременты, утолщение стенки желчного пузыря и билиарную гипертензию |
| Язвенная болезнь | Локальная эпигастральная боль с различной временной связью с приёмом пищи | Изжога, кислая отрыжка, возможные признаки желудочно-кишечного кровотечения | Эзофагогастродуоденоскопия и исследование на Helicobacter pylori |
| Хроническая мезентериальная ишемия | Выраженная боль через 15–60 минут после еды, часто несоразмерная данным осмотра | Боязнь приёма пищи, прогрессирующее похудение, распространённый атеросклероз | КТ-ангиография мезентериальных артерий; особенно важна у пациентов пожилого и старческого возраста |
| Рак поджелудочной железы | Постоянная нарастающая боль в эпигастрии или спине, обычно без чёткой связи с едой | Немотивированное похудение, анорексия, механическая желтуха, впервые возникший сахарный диабет | КТ с контрастированием по панкреатическому протоколу, МРТ или эндосонография с биопсией |
| Функциональное вздутие или синдром раздражённого кишечника | Околопупочная или нижнеабдоминальная боль, связанная с дефекацией и изменением стула | Флатуленция и вздутие без прогрессирующего похудения, желтухи и признаков мальабсорбции | Диагноз устанавливают после исключения органической патологии при отсутствии симптомов тревоги |
Клиническая характеристика боли позволяет предположить панкреатическое происхождение симптомов, но сама по себе не подтверждает диагноз. Активность амилазы и липазы при хроническом панкреатите может быть умеренной или даже оставаться в пределах нормы из-за утраты функционирующей паренхимы. Морфологические изменения оценивают преимущественно с помощью КТ или МРТ, а экзокринную недостаточность — по клиническим проявлениям и уровню фекальной эластазы-1. У пожилых пациентов особенно важно исключать опухоль поджелудочной железы, билиарную патологию и мезентериальную ишемию.