2) после консультации сосудистого хирурга
3) после инструментальной верификации диагноза тромбоза глубоких вен/ТЭЛА с помощью УЗИ
4) при обоснованном подозрении на тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА и отсутствии противопоказаний (+)
При клинически обоснованном подозрении на тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию лёгочной артерии лечебную антикоагуляцию начинают до получения инструментального подтверждения, если вероятность венозной тромбоэмболии достаточно высока и отсутствуют противопоказания. Ожидание ультразвукового исследования или КТ-ангиопульмонографии может привести к увеличению тромба, повторной эмболизации и развитию гемодинамически значимой обструкции лёгочного сосудистого русла. Поэтому при высокой или промежуточной клинической вероятности ТЭЛА антикоагулянтная терапия не должна необоснованно откладываться на время диагностического поиска.
Обоснованность подозрения устанавливают по совокупности симптомов, факторов риска и шкал предтестовой вероятности, например шкалы Уэллса. Для ТГВ характерны односторонний отёк, боль по ходу глубоких вен и увеличение окружности конечности; для ТЭЛА — внезапная одышка, тахикардия, боль в грудной клетке, гипоксемия, синкопе или необъяснимая гипотензия. Если исследование невозможно выполнить немедленно, назначается временная терапевтическая антикоагуляция, после чего диагноз должен быть подтверждён или исключён в максимально короткий срок.
У пациентов пожилого и старческого возраста перед введением гепарина необходимо оценить риск кровотечения, уровень гемоглобина и тромбоцитов, функцию почек и печени, массу тела, сопутствующую терапию и анамнез гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Низкомолекулярные гепарины удобны благодаря предсказуемому эффекту, однако при выраженной почечной недостаточности возможно их накопление; в такой ситуации часто предпочтителен нефракционированный гепарин, действие которого легче контролировать и быстро прекратить.
| Клиническая ситуация | Диагностические ориентиры | Тактика антикоагуляции |
|---|---|---|
| Высокая или промежуточная вероятность ТЭЛА | Одышка, тахикардия, боль в груди, гипоксемия, факторы риска; соответствующая оценка по шкале Уэллса | Начать лечебную антикоагуляцию до КТ-ангиопульмонографии при отсутствии противопоказаний |
| Высокая вероятность проксимального ТГВ | Односторонний отёк, болезненность глубоких вен, увеличение окружности голени, недавняя иммобилизация | Назначить терапевтическую дозу антикоагулянта, если УЗИ недоступно без задержки |
| Низкая клиническая вероятность | Неспецифические симптомы, наличие более вероятного альтернативного диагноза | Сначала определить D-димер и продолжить обследование; необоснованная лечебная антикоагуляция не показана |
| Гемодинамически нестабильная ТЭЛА | Артериальная гипотензия, шок, признаки перегрузки правого желудочка | Немедленная антикоагуляция и экстренная оценка показаний к реперфузионному лечению |
| Высокий риск кровотечения | Активное кровотечение, тяжёлая тромбоцитопения, недавнее внутричерепное кровоизлияние | Антикоагуляция временно противопоказана или требует индивидуального решения и устранения причины кровотечения |
| Выраженное снижение функции почек | Низкая расчётная скорость клубочковой фильтрации, риск накопления низкомолекулярного гепарина | Рассмотреть нефракционированный гепарин либо коррекцию дозы с лабораторным контролем |
| Диагноз не подтвердился | Отрицательные результаты валидированного диагностического алгоритма и визуализирующего исследования | Временную лечебную антикоагуляцию прекращают и проводят поиск другой причины симптомов |
Начало лечения при обоснованном подозрении не заменяет инструментальную диагностику, а предотвращает опасную задержку терапии. После введения первой дозы обследование продолжают по стандартному алгоритму с использованием D-димера, компрессионного УЗИ вен или КТ-ангиопульмонографии. У гериатрических пациентов особенно важны корректный расчёт дозы и ежедневная переоценка риска кровотечения. Консультация сосудистого хирурга может потребоваться при осложнённом течении, но не является обязательным условием для своевременного начала антикоагуляции.