2) статинов (+)
3) полиненасыщенных жирных кислот
4) эзетимиба
Статины являются препаратами первой линии для коррекции повышенного уровня холестерина, прежде всего холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Они ингибируют печёночную ГМГ-КоА-редуктазу, уменьшая синтез холестерина и повышая экспрессию рецепторов к ЛПНП на гепатоцитах. В результате ускоряется клиренс атерогенных липопротеинов из крови и снижается риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других осложнений атеросклероза.
Подагра сопровождается повышенным сердечно-сосудистым риском, который обусловлен не только гиперурикемией, но и часто сопутствующими артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, ожирением и сахарным диабетом. Статины не применяются как уратснижающая терапия и не заменяют аллопуринол или другие препараты для контроля гиперурикемии, однако обычно не провоцируют значимого повышения концентрации мочевой кислоты и позволяют эффективно лечить дислипидемию. Выбор интенсивности терапии определяется уровнем ЛПНП, наличием атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, сахарного диабета, хронической болезни почек и суммарным сердечно-сосудистым риском.
Никотиновая кислота для пациента с подагрой неблагоприятна, поскольку может снижать почечное выведение уратов и усиливать гиперурикемию, повышая вероятность приступа артрита. Полиненасыщенные жирные кислоты преимущественно используются для снижения триглицеридов и не являются стандартной заменой статина при изолированном повышении холестерина. Эзетимиб уменьшает кишечную абсорбцию холестерина и применяется главным образом при непереносимости статинов либо в комбинации с ними, если целевого уровня ЛПНП на статине достичь не удаётся.
| Подход | Основной механизм | Влияние на липидный профиль | Значение при подагре | Типичная роль в терапии |
|---|---|---|---|---|
| Статины | Ингибирование ГМГ-КоА-редуктазы, увеличение числа рецепторов ЛПНП | Выраженное снижение ЛПНП и сердечно-сосудистого риска | Обычно нейтральное влияние на урикемию; не являются уратснижающими средствами | Препараты первой линии при повышенном ЛПНП и соответствующем сердечно-сосудистом риске |
| Никотиновая кислота | Снижение липолиза в жировой ткани и синтеза липопротеинов | Снижает ЛПНП и триглицериды, повышает ЛПВП, но ограниченно используется из-за побочных эффектов | Может уменьшать почечную экскрецию уратов и провоцировать гиперурикемию и приступ подагры | Не является предпочтительным выбором у пациента с подагрой |
| Полиненасыщенные жирные кислоты омега-3 | Уменьшение печёночного синтеза и секреции триглицеридов | Преимущественно снижают триглицериды; влияние на ЛПНП непостоянно | Не имеют значимого уратснижающего действия | Дополнение при выраженной гипертриглицеридемии, а не базовая терапия гиперхолестеринемии |
| Эзетимиб | Блокада транспортера NPC1L1 и уменьшение всасывания холестерина в кишечнике | Умеренное снижение ЛПНП, меньшее, чем при адекватной терапии статином | Не обладает значимым влиянием на течение подагры | Добавление к статину или монотерапия при противопоказаниях или непереносимости статинов |
| Уратснижающая терапия | Ингибирование синтеза мочевой кислоты или усиление её выведения | Не корректирует холестерин и не заменяет гиполипидемическую терапию | Показана для длительного контроля гиперурикемии при наличии соответствующих показаний | Назначается отдельно, с целью достижения целевой концентрации уратов, обычно менее 360 мкмоль/л |
| Диетические и немедикаментозные меры | Снижение массы тела, ограничение алкоголя и избытка пуринов, повышение физической активности | Могут улучшать липидный профиль и метаболические факторы риска | Способствуют уменьшению гиперурикемии и частоты приступов, но редко достаточны как единственный метод | Обязательное дополнение к лекарственной терапии |
Таким образом, при сочетании подагры и гиперхолестеринемии приоритет отдаётся статину с учётом индивидуального сердечно-сосудистого риска и целевого уровня ЛПНП. Перед началом лечения оценивают липидный профиль, функцию печени, почек и возможные лекарственные взаимодействия; при появлении мышечной боли или слабости требуется оценка креатинкиназы по клиническим показаниям. Контроль мочевой кислоты проводят отдельно, поскольку нормализация липидов не устраняет гиперурикемию. Диетические рекомендации должны одновременно учитывать снижение атерогенных липидов и ограничение факторов, провоцирующих приступы подагры.