2) глюкокортикоиды внутрисуставно
3) препараты гиалуроновой кислоты внутрисуставно
4) медленно действующие препараты, модифицирующие симптомы болезни
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) при кризовом течении артериальной гипертензии противопоказаны прежде всего из-за высокого сердечно-сосудистого и почечного риска. Ингибирование циклооксигеназы уменьшает синтез простагландинов в почках, что приводит к задержке натрия и жидкости, повышению сосудистого тонуса и снижению почечного кровотока. В результате НПВП могут вызвать декомпенсацию артериального давления, ослабить действие диуретиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II и других антигипертензивных средств.
Особенно опасно системное назначение НПВП пациенту с неконтролируемой или лабильной гипертензией, поскольку возрастает вероятность гипертонического криза, острого повреждения почек, декомпенсации сердечной недостаточности и атеротромботических осложнений. Риск усиливается при пожилом возрасте, хронической болезни почек, гиповолемии и одновременном применении диуретика с ингибитором АПФ или блокатором рецепторов ангиотензина II. Поэтому при остеоартрите предпочтение отдают немедикаментозным методам, локальной терапии и препаратам с минимальным влиянием на системную гемодинамику.
Внутрисуставные глюкокортикоиды, препараты гиалуроновой кислоты и медленно действующие симптоматические препараты не обладают тем же выраженным системным нефротоксическим и натрийзадерживающим эффектом, что НПВП. Глюкокортикоиды могут кратковременно повышать артериальное давление и уровень глюкозы, поэтому требуют осторожности, но кризовое течение гипертензии не является для них безусловным противопоказанием при локальном введении. Выбор лечения определяется активностью синовита, выраженностью боли, функциональными ограничениями, контролем артериального давления и сопутствующей патологией.
| Подход | Основной эффект | Влияние на артериальное давление и почки | Принцип применения при остеоартрите |
|---|---|---|---|
| Системные НПВП | Быстрое уменьшение боли и воспалительных проявлений | Задержка натрия и воды, снижение почечного кровотока, ослабление действия антигипертензивных препаратов; возможен рост сердечно-сосудистого риска | Избегать при неконтролируемой или кризовой гипертензии; при иных обстоятельствах применять только кратко и в минимальной дозе |
| Местные НПВП | Локальное обезболивание при поражении поверхностных суставов | Системная экспозиция ниже, чем при приеме внутрь, но полностью не исключена | Могут рассматриваться как более безопасная альтернатива при ограниченной зоне боли с контролем давления и функции почек |
| Внутрисуставные глюкокортикоиды | Быстрое подавление синовита и уменьшение боли | Возможны кратковременные системные эффекты, включая повышение давления и гликемии | Целесообразны при выраженном реактивном синовите; число инъекций ограничивают, соблюдая асептику |
| Препараты гиалуроновой кислоты | Улучшение вязкоэластических свойств синовиальной жидкости и уменьшение боли | Не вызывают типичной для НПВП задержки натрия и ухудшения почечной гемодинамики | Могут применяться при симптомном остеоартрите после оценки показаний и ожидаемой эффективности |
| Медленно действующие симптоматические препараты | Постепенное уменьшение боли и улучшение функции при длительном приеме | Обычно не оказывают значимого влияния на артериальное давление | Используются как часть длительной стратегии лечения, эффект оценивают через несколько недель или месяцев |
| Немедикаментозная терапия | Снижение нагрузки на сустав, улучшение мышечной функции и подвижности | Не повышает давление; регулярная дозированная физическая активность способствует сердечно-сосудистой реабилитации | Включает снижение массы тела при ее избытке, лечебную физкультуру, ортезирование и обучение пациента |
Перед назначением обезболивающей терапии необходимы оценка уровня артериального давления, функции почек и сердечно-сосудистого риска. При недостаточном контроле гипертензии сначала корректируют антигипертензивное лечение и устраняют факторы, способствующие повышению давления. Лечение остеоартрита должно быть ступенчатым и ориентированным на минимально эффективную системную лекарственную нагрузку. Регулярный контроль переносимости позволяет своевременно выявить задержку жидкости, ухудшение функции почек или усиление гипертензии.