2) нестероидные противовоспалительные препараты
3) глюкокортикоиды внутрисуставно
4) пероральные глюкокортикоиды
У пациента с коксартрозом, постоянно принимающего антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий, предпочтительны медленно действующие симптоматические препараты (SYSADOA): препараты хондроитина, глюкозамина и другие средства этой группы. Их клинический эффект развивается постепенно, обычно в течение нескольких недель, и направлен на уменьшение боли и улучшение функции сустава. В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов, SYSADOA не подавляют функцию тромбоцитов, не повреждают слизистую желудочно-кишечного тракта и не создают существенного дополнительного риска кровотечения или лекарственного взаимодействия с антикоагулянтами.
Нестероидные противовоспалительные препараты у такого пациента нежелательны, поскольку сочетание антикоагулянта с НПВП значительно повышает вероятность желудочно-кишечного и другого клинически значимого кровотечения; дополнительными проблемами являются ухудшение функции почек и задержка жидкости. Внутрисуставное введение глюкокортикоида может рассматриваться индивидуально при выраженном реактивном синовите или обострении боли, но для тазобедренного сустава требует визуального контроля и связано с инвазивным вмешательством, риском кровоизлияния и инфекции. Системные глюкокортикоиды при остеоартрите не обладают обоснованным преимуществом и увеличивают риск гипергликемии, остеопороза, инфекций и других осложнений.
Выбор терапии основывается на сочетании эффективности, безопасности и лекарственных взаимодействий. При коксартрозе обязательны также немедикаментозные меры: снижение избыточной массы тела, лечебная физкультура, тренировка мышц нижних конечностей и использование средств разгрузки сустава. При недостаточном эффекте оценивают необходимость других обезболивающих с учетом функции почек, риска падений и общего гериатрического статуса.
| Метод лечения | Роль при остеоартрите тазобедренного сустава | Особенности у пациента на антикоагулянтах | Основное обоснование |
|---|---|---|---|
| SYSADOA | Постепенное уменьшение боли и улучшение функции при курсовом применении | Не оказывают выраженного влияния на гемостаз и обычно не повышают риск кровотечения | Предпочтительный фармакологический вариант при необходимости минимизировать лекарственные риски |
| НПВП | Быстрое противовоспалительное и обезболивающее действие | Существенно увеличивают риск кровотечения при сочетании с антикоагулянтами; возможны нефротоксичность и задержка жидкости | Не являются препаратом выбора при высоком геморрагическом риске |
| Внутрисуставные глюкокортикоиды | Кратковременное облегчение боли преимущественно при синовите или обострении | Допустимость определяется индивидуально; необходимы оценка риска кровотечения и выполнение пункции под визуальным контролем | Инвазивный метод ограниченного применения, а не базисная длительная терапия |
| Пероральные глюкокортикоиды | Не рекомендуются для лечения коксартроза | Повышают риск инфекций, декомпенсации диабета, мышечной слабости и остеопороза | Отсутствует доказанная польза при неоправданно высоком системном риске |
| Немедикаментозная терапия | Снижение нагрузки на сустав, поддержание мышечной силы и функции | Не повышает риск кровотечения и безопасна при правильно подобранной программе | Базовый компонент лечения на всех стадиях заболевания |
| Эндопротезирование | Рассматривается при выраженной боли и стойком ограничении функции, резистентных к консервативной терапии | Требует периоперационного плана отмены или коррекции антикоагуляции | Наиболее эффективный метод при терминальном поражении сустава |
SYSADOA не восстанавливают поврежденный хрящ и не заменяют комплексное лечение. Их назначение целесообразно оценивать по динамике боли, ходьбы и повседневной активности через несколько недель. Антикоагулянт при стабильной фибрилляции предсердий нельзя самостоятельно отменять или заменять из-за суставной боли. При сохранении выраженных симптомов необходима повторная оценка диагноза и обсуждение хирургической тактики.