2) латерального надмыщелка бедренной кости
3) чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы (+)
4) медиального надмыщелка бедренной кости
Переломы проксимального отдела бедренной кости — это анатомическое, а не самостоятельное классификационное объединение повреждений верхнего конца бедренной кости. К нему относят переломы головки и шейки, а также вертельной области и прилежащего участка метафиза: чрезвертельные, межвертельные и подвертельные переломы. Поэтому правильным является вариант 3; надмыщелки относятся к дистальному отделу бедренной кости, а диафиз расположен ниже подвертельной зоны.
Ключевое клиническое значение имеет отношение линии перелома к капсуле тазобедренного сустава. Переломы головки и шейки являются внутрисуставными, чаще сопровождаются нарушением кровоснабжения головки и риском аваскулярного некроза, тогда как вертельные и подвертельные повреждения преимущественно внесуставные. У пациентов пожилого возраста типичным механизмом служит падение с высоты собственного роста на фоне остеопороза; характерны боль в паху или проксимальном отделе бедра, невозможность опоры, наружная ротация и относительное укорочение конечности.
Основным методом первичной диагностики остаются рентгенограммы таза и тазобедренного сустава в прямой и боковой проекциях. При отсутствии убедительных рентгенологических признаков, но сохранении клинического подозрения на перелом, наиболее чувствительным исследованием является МРТ; КТ применяется при невозможности выполнения МРТ или для уточнения сложной геометрии повреждения. Тактика лечения определяется локализацией, смещением, стабильностью перелома и функциональным состоянием пациента, однако у большинства пожилых больных предпочтительна ранняя хирургическая стабилизация с последней активизацией.
| Вариант повреждения | Анатомическая зона | Отношение к суставной капсуле | Ключевая особенность | Общий принцип лечения |
|---|---|---|---|---|
| Перелом головки | Суставная поверхность и субхондральная часть головки | Внутрисуставной | Высокий риск повреждения хряща и нарушения конгруэнтности сустава | Индивидуальная хирургическая тактика с учётом смещения и состояния сустава |
| Перелом шейки | Участок между головкой и вертельной областью | Внутрисуставной | Риск нарушения ретинальных сосудов, несращения и аваскулярного некроза головки | Остеосинтез или эндопротезирование в зависимости от возраста, смещения и функционального статуса |
| Чрезвертельный перелом | Через область большого и малого вертелов | Преимущественно внесуставной | Может быть стабильным или нестабильным при разрушении медиальной опоры | Остеосинтез, часто с применением цефаломедуллярного или скользящего импланта |
| Межвертельный перелом | Между большим и малым вертелами | Внесуставной | Выраженное смещение зависит от действия мышц и сохранности медиальной кортикальной опоры | Ранний остеосинтез для восстановления опороспособности и мобилизации |
| Подвертельный перелом | Ниже малого вертела, обычно в пределах проксимального метафизарно-диафизарного перехода | Внесуставной | Высокие изгибающие и ротационные нагрузки, повышенный риск вторичной деформации | Предпочтительно стабильный интрамедуллярный остеосинтез |
| Диафизарный перелом | Средняя часть тела бедренной кости, ниже подвертельной зоны | Внесуставной | Не относится к переломам проксимального отдела | Лечение по принципам ведения диафизарных переломов, чаще интрамедуллярный остеосинтез |
| Надмыщелковый перелом | Дистальный отдел бедренной кости, над мыщелками | Вне проксимальной зоны; возможно внутрисуставное распространение | Локализуется около коленного, а не тазобедренного сустава | Отдельная тактика лечения дистальных переломов бедра |
Разграничение внутрисуставных и внесуставных переломов определяет риск нарушения кровоснабжения головки и выбор хирургической стратегии. Для вертельных повреждений особенно важна оценка стабильности медиальной опоры и степени раздробления. У гериатрических пациентов лечение должно включать профилактику тромбоэмболических осложнений, делирия, пролежней и декомпенсации хронических заболеваний. Одновременно необходимы коррекция остеопороза и профилактика повторных падений.