2) асептического некроза (+)
3) наличия крупных остеофитов
4) кисты Бейкера
Постоянная боль, сохраняющаяся в покое и усиливающаяся ночью, является настораживающим признаком поражения костной ткани. При асептическом некрозе (остеонекрозе) нарушается внутрикостное кровоснабжение, что приводит к ишемии и гибели остеоцитов, отёку костного мозга и формированию субхондральных микропереломов. По мере прогрессирования развивается коллапс суставной поверхности, поэтому боль становится постоянной и плохо связанной только с физической нагрузкой.
На ранней стадии рентгенография может оставаться нормальной, тогда как магнитно-резонансная томография выявляет характерный отёк костного мозга, серповидную зону субхондрального повреждения и демаркационную линию некротического участка. В дальнейшем на рентгенограммах появляются уплотнение костной ткани, субхондральная линия перелома, деформация и уплощение головки кости. Особенно важны факторы риска: длительный приём глюкокортикоидов, злоупотребление алкоголем, травма, системные заболевания соединительной ткани и нарушения гемостаза.
Реактивный синовит обычно проявляется более острым началом, припухлостью и болью преимущественно при движении; крупные остеофиты чаще вызывают механическую, нагрузочную боль и ограничение объёма движений. Киста Бейкера обусловливает чувство распирания и болезненность в подколенной области, но сама по себе не объясняет типичную глубокую постоянную ночную боль. Поэтому среди перечисленных состояний прежде всего необходимо исключить остеонекроз, одновременно учитывая инфекционное или опухолевое поражение при наличии системных симптомов.
| Состояние | Типичный характер боли | Ключевые клинические признаки | Предпочтительная диагностика |
|---|---|---|---|
| Асептический некроз | Глубокая постоянная боль, возможна боль в покое и ночью; позднее усиливается при нагрузке | Ограничение движений, болезненность при осевой нагрузке, риск субхондрального коллапса | МРТ наиболее чувствительна на ранней стадии; рентгенография выявляет поздние структурные изменения |
| Реактивный синовит | Обычно острая или подострая боль, преимущественно при движении | Выпот, припухлость, локальное повышение температуры, ограничение движений из-за боли | УЗИ для выявления выпота, оценка основного заболевания; при сомнении — исследование синовиальной жидкости |
| Выраженные остеофиты при остеоартрите | Механическая боль, связанная с нагрузкой; возможна кратковременная стартовая боль | Крепитация, деформация сустава, уменьшение объёма движений, утренняя скованность обычно менее 30 минут | Рентгенография: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз |
| Киста Бейкера | Дискомфорт или боль в подколенной области, усиливающиеся при сгибании колена | Пальпируемое или ощущаемое образование, чувство распирания; возможен разрыв с отёком голени | УЗИ мягких тканей; МРТ при подозрении на внутрисуставную патологию или осложнение |
| Инфекционное или опухолевое поражение кости | Стойкая боль в покое и ночью, часто с постепенным нарастанием | Лихорадка, похудение, слабость, повышение маркеров воспаления или локальная припухлость могут присутствовать не всегда | Общий анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок, рентгенография и МРТ; при необходимости — биопсия |
Выявление такого болевого паттерна требует уточнения локализации, длительности симптомов и факторов риска остеонекроза. Отрицательный результат обычной рентгенографии не исключает раннее поражение, поэтому при сохраняющемся подозрении показана МРТ. Ранняя диагностика позволяет ограничить нагрузку на поражённый сустав и рассмотреть органосохраняющее лечение до развития необратимого коллапса суставной поверхности.