2) доксициклин
3) азитромицин (+)
4) ципрофлоксацин
Азитромицин является наиболее обоснованным выбором среди предложенных препаратов для эмпирической терапии, поскольку активен в отношении ряда вероятных возбудителей внебольничной пневмонии, включая Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Препарат относится к макролидам: связывается с 50S-субъединицей бактериальной рибосомы и подавляет синтез белка. Высокое накопление в тканях дыхательных путей и внутри клеток особенно важно при инфекции, вызванной внутриклеточными микроорганизмами.
Антибактериальное лечение начинают эмпирически, не дожидаясь микробиологического подтверждения, поскольку задержка терапии повышает риск осложнений. У пожилых пациентов этиологическая диагностика затруднена: лихорадка и лейкоцитоз могут отсутствовать, а ведущими проявлениями иногда становятся спутанность сознания, слабость, падения или декомпенсация хронических заболеваний. Вместе с тем в современной практике возраст, сопутствующая патология, тяжесть пневмонии и локальная устойчивость пневмококка могут требовать назначения защищённого β-лактама в сочетании с макролидом, а не монотерапии азитромицином.
| Препарат или подход | Антимикробный спектр и особенности | Значение при внебольничной пневмонии |
|---|---|---|
| Азитромицин | Активен против атипичных возбудителей, накапливается в лёгочной ткани и фагоцитах | Наиболее обоснованный вариант из перечисленных; при высокой устойчивости пневмококка предпочтительна комбинация с β-лактамом |
| Доксициклин | Воздействует на атипичные микроорганизмы и часть штаммов пневмококка | Может применяться при нетяжёлой пневмонии, однако его выбор зависит от региональной чувствительности возбудителей и противопоказаний |
| Ципрофлоксацин | Выраженная активность против грамотрицательной флоры, но недостаточная антипневмококковая активность | Не относится к предпочтительным препаратам эмпирической терапии обычной внебольничной пневмонии |
| Рифампицин | Быстро вызывает селекцию устойчивости при монотерапии, имеет множество лекарственных взаимодействий | Не используется как самостоятельный стартовый препарат при внебольничной пневмонии |
| β-лактам и макролид | Одновременно охватывает типичных и атипичных возбудителей | Часто предпочтителен у госпитализированных пожилых пациентов или при наличии значимой коморбидности |
| Респираторный фторхинолон | Активен против пневмококка, гемофильной палочки и атипичных бактерий | Рассматривается как альтернатива по показаниям, но требует оценки риска аритмий, поражения сухожилий и других нежелательных реакций |
После начала лечения клиническую эффективность оценивают обычно через 48–72 часа по температуре тела, выраженности интоксикации, частоте дыхания, оксигенации и гемодинамике. У пожилого пациента необходимо контролировать интервал QT, электролитные нарушения и потенциальные лекарственные взаимодействия, особенно при сердечно-сосудистой полипрагмазии. При отсутствии улучшения пересматривают диагноз, тяжесть заболевания, вероятность резистентного возбудителя, аспирации, плеврального осложнения или иной патологии. После получения результатов микробиологического исследования терапию по возможности деэскалируют до препарата с более узким спектром.