2) атипичные нейролептики (+)
3) анксиолитики
4) антидепрессанты
Поведенческие и психологические симптомы деменции включают ажитацию, агрессию, выраженную расторможенность, галлюцинации и бредовые переживания. При тяжелых или опасных для пациента и окружающих психотических и поведенческих симптомах после исключения делирия, боли, инфекции, задержки мочи, запора и лекарственно-индуцированных нарушений препаратами выбора среди антипсихотиков обычно рассматриваются атипичные нейролептики. Их действие связано преимущественно с антагонизмом к дофаминовым D2— и серотониновым 5-HT2A-рецепторам, что уменьшает психотическую симптоматику и агрессивно-ажитированное поведение.
По сравнению с типичными нейролептиками атипичные препараты в среднем реже вызывают лекарственный паркинсонизм, акатизию и другие экстрапирамидные расстройства, особенно при использовании низких доз. На практике применяют, например, рисперидон, кветиапин, оланзапин или арипипразол; конкретный выбор определяется клиническим синдромом, сопутствующими заболеваниями, риском падений, нарушениями глотания и профилем нежелательных реакций. Антидепрессанты показаны прежде всего при депрессии, а анксиолитики не являются стандартной терапией дементных поведенческих расстройств из-за риска седации, падений, ухудшения когнитивных функций и парадоксального возбуждения.
Назначение антипсихотика допустимо только после немедикаментозных мероприятий и оценки потенциальной пользы и риска. Следует использовать минимальную эффективную дозу, регулярно оценивать эффект и стремиться к отмене при стабилизации состояния. У пациентов с деменцией антипсихотики повышают риск цереброваскулярных осложнений, пневмонии, падений и общей смертности, поэтому лечение требует информированного согласия, мониторинга сознания, двигательных симптомов, артериального давления и метаболических показателей.
| Клиническая ситуация | Предпочтительная тактика | Обоснование и ограничения |
|---|---|---|
| Легкая ажитация, крик, беспокойство без угрозы безопасности | Немедикаментозные вмешательства | Спокойная обстановка, коррекция сна, устранение боли и сенсорного дефицита, структурированный режим часто эффективнее лекарств. |
| Выраженная агрессия или психотические симптомы с риском вреда | Атипичный антипсихотик в низкой дозе | Применяется после исключения делирия и соматических причин; необходимы индивидуальный подбор и регулярная переоценка. |
| Паркинсонизм, деменция с тельцами Леви | Особая осторожность; предпочтительно рассматривать кветиапин или специализированные подходы | Высокая чувствительность к блокаде D2-рецепторов повышает риск тяжелых экстрапирамидных реакций и ухудшения сознания. |
| Типичные нейролептики | Не являются рутинным выбором | Чаще вызывают экстрапирамидные нарушения, ортостатическую гипотензию, седацию и лекарственный паркинсонизм. |
| Тревога без психоза | Коррекция причин тревоги; анксиолитики — лишь в исключительных краткосрочных ситуациях | Бензодиазепины повышают риск падений, делирия, угнетения дыхания и когнитивного ухудшения. |
| Депрессивный эпизод или выраженная тревожно-депрессивная симптоматика | Антидепрессант по соответствующим показаниям | Не заменяет антипсихотик при бреде, галлюцинациях или опасной агрессии; эффект развивается постепенно. |
| Контроль безопасности лечения | Минимальная эффективная доза и ограниченная продолжительность | Контролируются сознание, походка, падения, экстрапирамидные симптомы, ортостатические реакции и метаболические показатели. |
Таким образом, атипичные нейролептики являются предпочтительным фармакологическим вариантом при тяжелых поведенческих и психотических симптомах деменции, когда немедикаментозные меры недостаточны. Они не устраняют нейродегенеративный процесс и не должны назначаться для профилактики неспецифического беспокойства. При отсутствии клинически значимого эффекта лечение прекращают, а при улучшении состояния оценивают возможность постепенной отмены.