2) амантадин
3) пирибедил
4) леводопа (+)
Леводопа является наиболее эффективным средством симптоматической терапии болезни Паркинсона и препаратом первой линии у пациентов пожилого и старческого возраста при клинически значимых двигательных нарушениях. В головном мозге она превращается в дофамин, компенсируя дефицит этого нейромедиатора, возникающий вследствие дегенерации дофаминергических нейронов чёрной субстанции. Обычно леводопу назначают в комбинации с ингибитором периферической DOPA-декарбоксилазы — карбидопой или бенсеразидом, что повышает её поступление в центральную нервную систему и уменьшает периферические нежелательные реакции.
У лиц старшего возраста леводопа предпочтительнее агонистов дофаминовых рецепторов, поскольку обеспечивает более выраженное улучшение брадикинезии, ригидности и нарушений ходьбы, а также реже вызывает психотические симптомы, патологическое влечение к азартным играм, гиперсексуальность и выраженную дневную сонливость. Терапию начинают с низкой дозы и постепенно титруют с учётом ортостатической гипотензии, галлюцинаций, дискинезий и моторных флуктуаций. Ответ на леводопу поддерживает диагноз болезни Паркинсона, но сам по себе не заменяет клинические диагностические критерии: обязательным признаком паркинсонизма является брадикинезия в сочетании с тремором покоя и/или мышечной ригидностью.
| Подход или препарат | Фармакологический класс и механизм | Место в терапии пожилых пациентов | Ключевые ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Леводопа в комбинации с карбидопой или бенсеразидом | Предшественник дофамина; проникает через гематоэнцефалический барьер и декарбоксилируется в дофамин | Предпочтительный препарат первой линии при функционально значимых моторных симптомах | Тошнота, ортостатическая гипотензия, дискинезии и моторные флуктуации при длительном лечении; необходимы медленная титрация и контроль переносимости |
| Агонисты дофаминовых рецепторов, включая пирибедил | Прямо стимулируют преимущественно D2/D3-рецепторы | Могут применяться у отдельных пациентов, но обычно не являются предпочтительным стартовым выбором в пожилом возрасте | Галлюцинации, сонливость, спутанность сознания, отёки, ортостатические реакции и нарушения контроля импульсов |
| Амантадин | Слабое дофаминергическое действие и антагонизм NMDA-рецепторов | Дополнительная терапия при отдельных симптомах, в том числе леводопа-индуцированных дискинезиях | У пожилых повышается риск спутанности сознания, галлюцинаций и периферических отёков; требуется коррекция дозы при снижении функции почек |
| Толперизон | Центральный миорелаксант | Не обладает доказанной противопаркинсонической эффективностью и не используется для коррекции дефицита дофамина | Не устраняет брадикинезию, ригидность и тремор как проявления паркинсонизма |
| Антихолинергические препараты | Снижают холинергическую активность в базальных ганглиях | В пожилом возрасте, как правило, не рекомендуются; возможны лишь исключительные ситуации у молодых пациентов с преобладанием тремора | Когнитивное ухудшение, задержка мочи, запор, сухость во рту, тахикардия и провокация делирия |
| Немедикаментозная терапия | Физическая активность, лечебная физкультура, тренировка равновесия и коррекция нарушений речи и глотания | Применяется одновременно с лекарственным лечением на всех стадиях заболевания | Не заменяет дофаминергическую терапию при выраженной брадикинезии, но снижает риск падений и функциональной зависимости |
Цель лечения состоит в улучшении двигательной активности, самостоятельности и качества жизни, а не в нормализации концентрации дофамина любой ценой. Перед назначением леводопы оценивают когнитивный статус, риск падений, артериальное давление в ортостазе, наличие галлюцинаций и сопутствующие лекарства. При появлении психоза или выраженной сонливости необходим пересмотр всей схемы терапии, поскольку эти состояния могут быть связаны как с препаратами, так и с прогрессированием заболевания. Леводопа не изменяет нейродегенеративный процесс, поэтому лечение дополняют реабилитационными мероприятиями и регулярным наблюдением.