2) феохромоцитому
3) хронический гломерулонефрит
4) вазоренальную артериальную гипертензию (+)
Правильным является указание на вазоренальную артериальную гипертензию. В классических клинических сериях стеноз почечной артерии обнаруживали примерно у трети пациентов с ускоренным или злокачественным течением гипертензии, хотя среди всех больных артериальной гипертензией эта причина встречается значительно реже. Злокачественный фенотип характеризуется не только крайне высоким артериальным давлением, но и острым поражением органов-мишеней: выраженной гипертонической ретинопатией, острым повреждением почек, энцефалопатией, сердечной недостаточностью или микроангиопатией.
Основной патогенетический механизм — уменьшение перфузии почки вследствие гемодинамически значимого стеноза почечной артерии. Юкстагломерулярный аппарат воспринимает снижение давления как недостаток эффективного кровотока и активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему: ангиотензин II вызывает системную вазоконстрикцию, а альдостерон усиливает задержку натрия и воды. Формируется самоподдерживающийся цикл тяжелой гипертензии, эндотелиального повреждения и дальнейшего ухудшения почечной перфузии, способный быстро привести к гипертонической неотложной ситуации.
Вероятность вазоренальной причины особенно высока при внезапном возникновении или быстром прогрессировании гипертензии, резистентности к комбинированной терапии, необъяснимом ухудшении функции почек, асимметрии размеров почек и рецидивирующем флеш -отеке легких. Дополнительным признаком служит повышение креатинина более чем на 30% после назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II, особенно при двустороннем стенозе либо стенозе артерии единственной функционирующей почки. Для визуализации применяют дуплексное исследование почечных артерий, КТ-ангиографию или МР-ангиографию; инвазивную ангиографию используют преимущественно при планировании эндоваскулярного вмешательства.
| Состояние | Ведущий механизм | Характерные диагностические признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Вазоренальная гипертензия | Ишемия почки с гиперсекрецией ренина и активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Резкое ухудшение контроля АД, снижение функции почек, асимметрия почек, сосудистый шум, отек легких | Наиболее тесно связана с ускоренным и злокачественным течением среди перечисленных вторичных форм |
| Атеросклеротический стеноз почечной артерии | Сужение преимущественно устья или проксимального отдела артерии | Пожилой возраст, курение, сахарный диабет, дислипидемия, поражение других сосудистых бассейнов | Основной вариант вазоренальной патологии у пациентов старших возрастных групп |
| Фибромускулярная дисплазия | Неатеросклеротическое поражение средней оболочки почечной артерии | Чаще молодые женщины; ангиографический симптом нитки бус | Важна при раннем дебюте тяжелой гипертензии; нередко эффективно эндоваскулярное лечение |
| Хронический гломерулонефрит | Задержка натрия и воды, снижение числа функционирующих нефронов, активация прессорных систем | Протеинурия, гематурия, цилиндрурия, снижение расчетной СКФ, изменения мочевого осадка | Может вызывать тяжелую гипертензию, но наличие паренхиматозного мочевого синдрома отличает его от изолированного стеноза артерии |
| Первичный альдостеронизм | Автономная секреция альдостерона с задержкой натрия и подавлением ренина | Низкий ренин, повышенное альдостерон-рениновое отношение, возможны гипокалиемия и метаболический алкалоз | Частая причина вторичной или резистентной гипертензии, но типичная злокачественная микроангиопатия развивается реже |
| Феохромоцитома/параганглиома | Избыточная секреция катехоламинов | Пароксизмы гипертензии, головная боль, потливость, сердцебиение; повышение свободных метанефринов | Характерны кризовое течение и симпатоадреналовые симптомы, однако заболевание значительно реже стеноза почечной артерии |
| Гипертоническая неотложная ситуация | Острое нарушение ауторегуляции кровотока и повреждение эндотелия | Энцефалопатия, острое повреждение почек, отек легких, ишемия миокарда или тяжелая ретинопатия | Диагноз определяется острым поражением органов-мишеней, а не одной лишь величиной артериального давления |
У пожилого пациента вазоренальную гипертензию следует прежде всего связывать с системным атеросклерозом, тогда как у более молодых больных необходимо исключать фибромускулярную дисплазию и васкулиты крупных артерий. Обнаружение анатомического стеноза само по себе не доказывает его причинную роль: учитываются степень сужения, нарушения почечной перфузии и соответствие клинической картине. Основой длительного лечения остаются антигипертензивная терапия и коррекция сердечно-сосудистого риска, а реваскуляризацию рассматривают индивидуально — прежде всего при повторном отеке легких, прогрессирующем нарушении функции почек или гипертензии, не контролируемой лекарственными средствами. При остром поражении органов-мишеней снижение давления проводят контролируемо в условиях стационара, избегая чрезмерно быстрого уменьшения почечного и церебрального кровотока.