2) селективная
3) неселективная (+)
4) канальцевая
При мембранозной нефропатии повреждается клубочковый фильтрационный барьер вследствие отложения иммунных комплексов на субэпителиальной стороне базальной мембраны клубочков. Формируются утолщение гломерулярной базальной мембраны и повреждение подоцитов с уменьшением числа и нарушением строения ножек. Это повышает проницаемость фильтра не только для альбумина, но и для белков с большей молекулярной массой, поэтому протеинурия приобретает неселективный характер.
Неселективная протеинурия обычно сопровождает выраженное поражение клубочкового фильтра и часто проявляется нефротическим синдромом: массивной протеинурией, гипоальбуминемией, отёками и гиперлипидемией. В отличие от селективной протеинурии, характерной прежде всего для болезни минимальных изменений, при неселективной протеинурии в моче выявляются как альбумин, так и крупные плазменные белки, включая иммуноглобулины.
Подтверждение значимой протеинурии проводят с помощью количественного определения белка в суточной моче либо расчёта отношения альбумин/креатинин или белок/креатинин в разовой порции мочи. Для мембранозной нефропатии также оценивают антитела к рецептору фосфолипазы A2 типа 2, функцию почек и состояние мочевого осадка; окончательная верификация при необходимости выполняется по данным биопсии почки.
| Тип протеинурии | Механизм | Преимущественный состав белка | Типичные состояния |
|---|---|---|---|
| Переполнения | Избыточное поступление в фильтрат низкомолекулярных белков при их высокой концентрации в плазме | Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, гемоглобин, миоглобин | Миеломная болезнь, внутрисосудистый гемолиз, рабдомиолиз |
| Канальцевая | Снижение реабсорбции белков в проксимальных канальцах | Низкомолекулярные белки, например β2-микроглобулин | Тубулоинтерстициальный нефрит, токсическое поражение канальцев |
| Селективная клубочковая | Преимущественное нарушение барьера для небольших белков | Главным образом альбумин | Болезнь минимальных изменений, ранние стадии отдельных клубочковых поражений |
| Неселективная клубочковая | Глубокое повреждение отрицательного заряда и структурной целостности фильтра | Альбумин и крупные белки, включая иммуноглобулины | Мембранозная нефропатия, мембранопролиферативный и быстро прогрессирующий гломерулонефрит |
| Мембранозная нефропатия | Субэпителиальные иммунные отложения, активация комплемента и повреждение подоцитов | Обычно массивная неселективная протеинурия | Нефротический синдром, риск тромбозов и снижения функции почек |
| Количественный критерий | Оценка степени потери белка | Протеинурия ≥0,3 г/сут соответствует клинически значимой потере; нефротический диапазон — >3,5 г/сут | Используются суточная моча и отношения белок/креатинин или альбумин/креатинин |
Таким образом, ключевым признаком является нарушение клубочкового, а не канальцевого фильтра. Выраженная протеинурия при мембранозной нефропатии требует оценки риска тромботических осложнений, дислипидемии и хронической болезни почек. Лечение включает нефропротекцию с контролем артериального давления и применением блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а при высоком иммунологическом риске — патогенетическую иммуносупрессивную терапию.