2) гиперурикемию на фоне химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний
3) рецидивирующие приступы подагрического артрита
4) острый подагрический артрит (+)
Отмеченный вариант соответствует классическому принципу ведения подагры: аллопуринол не используют для купирования острого подагрического приступа и традиционно не начинают в период выраженного воспаления. Препарат ингибирует ксантиноксидазу, снижая образование мочевой кислоты, однако не оказывает быстрого противовоспалительного и анальгезирующего действия. В начале уратснижающей терапии возможно изменение концентрации уратов в тканях и мобилизация кристаллов моноурата натрия, что способно усилить или продлить приступ.
В острой фазе лечение направляют на подавление воспаления: применяют нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин или глюкокортикоиды с учетом возраста, функции почек, сердечно-сосудистого риска и лекарственных взаимодействий. После купирования приступа аллопуринол назначают с низкой дозы и постепенно титруют до достижения целевого уровня мочевой кислоты, обычно менее 360 мкмоль/л, а при тофусной подагре — менее 300 мкмоль/л. Если пациент уже постоянно принимает аллопуринол, его, как правило, не отменяют во время приступа, поскольку резкое прекращение лечения может ухудшить контроль гиперурикемии.
Рецидивирующий подагрический артрит, уратный нефролитиаз и выраженная гиперурикемия при риске синдрома лизиса опухоли являются основаниями для уратснижающей терапии, а не противопоказаниями к ней. В современной практике при наличии показаний аллопуринол иногда допускается начать даже во время приступа при одновременной противовоспалительной профилактике, однако в тестовой формулировке правильным считается воздержание от начала лечения в острой фазе.
| Клиническая ситуация | Роль аллопуринола | Тактика |
|---|---|---|
| Острый подагрический артрит | Не купирует боль и воспаление; начало терапии традиционно откладывают | Противовоспалительное лечение, затем назначение или титрация уратснижающей терапии |
| Рецидивирующие приступы подагры | Показание к длительной уратснижающей терапии | Аллопуринол с постепенным повышением дозы и профилактикой приступов колхицином или другим средством |
| Уратный нефролитиаз | Снижает продукцию мочевой кислоты и риск образования уратных конкрементов | Назначение при подтвержденной гиперурикемии с коррекцией питьевого режима и pH мочи |
| Гиперурикемия при химиотерапии лимфопролиферативных заболеваний | Профилактика или лечение гиперурикемии при синдроме лизиса опухоли | Выбор препарата зависит от риска; при уже развившемся синдроме лизиса может потребоваться расбуриказа |
| Хроническая тофусная подагра | Базисное средство для уменьшения уратного пула и рассасывания тофусов | Длительная терапия до достижения целевого уровня мочевой кислоты |
| Гиперчувствительность к аллопуринолу | Истинное противопоказание | Отмена препарата; при тяжелых кожных реакциях повторное назначение недопустимо |
Аллопуринол относится к средствам длительной профилактики, а не к препаратам для немедленного купирования подагрического воспаления. Безопасность лечения требует оценки функции почек, лекарственных взаимодействий и постепенной титрации дозы. У пациентов определенных этнических групп и при высоком риске тяжелых кожных реакций может рассматриваться тестирование HLA-B*58:01. Главная цель терапии — устойчивое снижение уратемии и предупреждение новых приступов, нефролитиаза и прогрессирования тофусной подагры.