2) антагонистов глутаматергических рецепторов
3) холинолитических препаратов (+)
4) леводопы в комбинации с карбидопой
Наиболее высокий риск психоза связан с центральными холинолитиками, особенно у пожилых пациентов и больных с болезнью Паркинсона. Блокада мускариновых рецепторов в коре и гиппокампе снижает холинергическую передачу и нарушает баланс между ацетилхолином и дофамином. На этом фоне могут возникать зрительные галлюцинации, бредовые идеи, выраженная спутанность сознания и психомоторное возбуждение; нередко лекарственно-индуцированный психоз протекает как делирий.
Возрастные изменения гематоэнцефалического барьера, снижение холинергического резерва мозга, деменция и полипрагмазия существенно усиливают уязвимость к антихолинергическим эффектам. Типичные сопутствующие признаки центрального холинолитического синдрома — сухость во рту, мидриаз, тахикардия, задержка мочи, запор, нарушение памяти и внимания. В отличие от изолированного психоза, делирий характеризуется острым началом, флюктуирующим течением и нарушением внимания; выявление такой картины требует пересмотра лекарственной терапии и поиска соматических причин.
Леводопа также способна провоцировать галлюцинации и психотические расстройства, а антагонисты глутаматергических рецепторов, прежде всего амантадин, могут вызывать бессонницу, возбуждение и психоз. Однако комбинация леводопы с карбидопой или бенсеразидом используется для уменьшения периферического превращения леводопы в дофамин и сама по себе не является главным фактором различий между этими вариантами. Поэтому именно центральные холинолитики считаются наиболее неблагоприятными препаратами в отношении когнитивного снижения и психоза у гериатрических пациентов.
| Группа препаратов | Основной механизм | Психоневрологические проявления | Относительный риск |
|---|---|---|---|
| Центральные холинолитики | Блокада мускариновых рецепторов в ЦНС, снижение холинергической передачи | Спутанность, нарушение внимания и памяти, зрительные галлюцинации, делириозный психоз | Наиболее высокий, особенно при деменции и болезни Паркинсона |
| Леводопа | Повышение синтеза дофамина в головном мозге | Галлюцинации, бред, дискинезии; чаще при высоких дозах и длительном лечении | Повышенный, но обычно ниже, чем у центральных холинолитиков |
| Карбидопа и бенсеразид | Периферическое ингибирование ДОФА-декарбоксилазы, увеличение поступления леводопы в мозг | Снижают периферические нежелательные эффекты леводопы; психоз определяется преимущественно дофаминергической терапией | Не являются самостоятельной ведущей причиной психоза |
| Антагонисты глутаматергических рецепторов, например амантадин | Модуляция NMDA-рецепторов и дофаминергической передачи | Бессонница, возбуждение, галлюцинации, иногда бред | Умеренный; возрастает при почечной недостаточности и передозировке |
| Факторы уязвимости | Снижение когнитивного резерва, деменция, полипрагмазия, нарушение функции почек | Более быстрое развитие делирия и выраженная чувствительность к психоактивным препаратам | Существенно повышают риск независимо от группы препарата |
| Ключевой диагностический признак делирия | Острое нарушение работы мозга с флюктуацией симптомов | Нарушение внимания и осознания окружающего, дезориентация, галлюцинации | Требует немедленной отмены потенциально провоцирующих средств и поиска причины |
У пожилого пациента с паркинсонизмом при появлении галлюцинаций или спутанности сознания следует в первую очередь оценить антихолинергическую нагрузку и необходимость каждого препарата. Предпочтение отдают средствам с минимальным проникновением в центральную нервную систему и избегают назначения центральных холинолитиков при деменции и делириоопасности. При лекарственно-индуцированном психозе коррекцию терапии проводят постепенно, одновременно исключая инфекцию, метаболические нарушения, обезвоживание и другие обратимые причины.