2) вакуумная тромбоаспирация
3) механическая тромбоэкстракция (+)
4) селективный тромболизис
Механическая тромбоэкстракция является основным эндоваскулярным методом восстановления кровотока при остром ишемическом инсульте, обусловленном окклюзией крупной или средней внутричерепной артерии. Через катетер к тромбу проводят стент-ретривер, раскрывают его внутри окклюзирующего материала и извлекают тромб вместе с устройством; нередко метод сочетают с контактной аспирацией. Это позволяет быстро добиться ТICI 2b–3 — выраженной или полной реперфузии бассейна поражённой артерии.
Показания определяют по совокупности клинических и лучевых критериев: наличие инвалидизирующего неврологического дефицита, подтверждённая по КТ- или МР-ангиографии окклюзия внутренней сонной артерии, первого сегмента средней мозговой артерии либо другой подходящей крупной артерии, отсутствие внутричерепного кровоизлияния и обычно сохранённый объём жизнеспособной ткани мозга. В стандартном временном окне вмешательство выполняют до 6 часов от начала симптомов, а у тщательно отобранных пациентов с благоприятным несоответствием клиники и перфузионных данных — до 16–24 часов.
Изолированная вакуумная тромбоаспирация также применяется и может быть самостоятельной или комбинированной техникой, однако в учебной классификации наиболее результативным методом реперфузии при проксимальной окклюзии считается механическая тромбоэкстракция. Разрушение тромба проводником не обеспечивает контролируемого удаления эмбола и повышает риск дистальной эмболизации и повреждения сосуда. Селективный внутриартериальный тромболизис действует медленнее, имеет ограничения по времени и риску кровотечения и чаще используется как дополнение при дистальных остаточных окклюзиях.
| Подход | Механизм | Основное применение | Ограничения и особенности |
|---|---|---|---|
| Механическая тромбоэкстракция | Захват и извлечение тромба стент-ретривером, часто с одновременной аспирацией | Окклюзия крупных внутричерепных артерий при остром ишемическом инсульте | Требует подтверждения окклюзии и оценки коллатерального кровотока, размера инфаркта и риска кровоизлияния |
| Контактная вакуумная тромбоаспирация | Удаление тромботических масс отрицательным давлением через аспирационный катетер | Самостоятельная техника или компонент комбинированной тромбэктомии | Эффективность зависит от анатомии, плотности тромба, его длины и возможности устойчиво позиционировать катетер |
| Селективный внутриартериальный тромболизис | Локальная доставка фибринолитика с последующим лизисом тромба | Дистальные окклюзии, неполная реканализация или недоступный для извлечения тромб | Более медленное восстановление кровотока и повышенный риск геморрагической трансформации |
| Разрушение тромба проводником | Механическая фрагментация тромба без контролируемого извлечения | Не является стандартным самостоятельным методом лечения | Риск дистальной эмболизации, диссекции и перфорации артерии |
| КТ без контрастирования | Выявление кровоизлияния и ранних ишемических изменений | Первичная дифференциальная диагностика инсульта | Не показывает локализацию окклюзии; оцениваются также ASPECTS и распространённость инфаркта |
| КТ- или МР-ангиография | Визуализация просвета артерий и места сосудистой окклюзии | Подтверждение наличия крупной окклюзии перед тромбэктомией | Позволяет выбрать доступ и оценить коллатеральное кровоснабжение |
| Перфузионная КТ или МР-перфузия | Определение объёма инфарктного ядра и ишемизированной, но потенциально жизнеспособной ткани — пенумбры | Отбор пациентов для позднего эндоваскулярного вмешательства | Особенно важна при неизвестном времени начала инсульта или обращении за пределами стандартного окна |
Тромбэктомия не должна задерживать проведение внутривенного тромболизиса у пациентов, соответствующих его критериям: оба метода могут выполняться последовательно. Результат вмешательства оценивают по степени реперфузии по шкале eTICI или TICI, при этом целью обычно является TICI 2b–3. Чем раньше восстановлен кровоток и чем меньше исходное инфарктное ядро, тем выше вероятность функционального восстановления. Тактика определяется локализацией окклюзии, временем от начала симптомов, тяжестью дефицита и данными нейровизуализации.