2) серотонина
3) глутамата
4) дофамина
При нейродегенеративных деменциях, прежде всего при болезни Альцгеймера, снижается активность холинергической системы: дегенерируют нейроны базального ядра Мейнерта и их проекции к коре головного мозга и гиппокампу. Дефицит ацетилхолина нарушает процессы внимания, обучения, памяти и ориентации. Поэтому основное направление базисной симптоматической фармакотерапии — усиление холинергической передачи и повышение доступности ацетилхолина в синаптической щели.
Этого достигают ингибиторы ацетилхолинэстеразы — донепезил, ривастигмин и галантамин; ривастигмин также подавляет бутирилхолинэстеразу. Препараты замедляют расщепление ацетилхолина, вследствие чего увеличивается продолжительность его действия на постсинаптические рецепторы. Они не устраняют причину деменции и не восстанавливают погибшие нейроны, но могут временно стабилизировать или умеренно улучшить когнитивные функции и повседневную активность; применяются главным образом при болезни Альцгеймера, а также при деменции с тельцами Леви и деменции при болезни Паркинсона.
Серотонинергические и дофаминергические препараты используются преимущественно для коррекции отдельных сопутствующих симптомов, например депрессии или паркинсонизма, а не для улучшения когнитивного дефицита. Мемантин воздействует на глутаматергическую систему, блокируя патологическую активацию NMDA-рецепторов, но не повышает концентрацию глутамата; его назначают главным образом при умеренной и тяжелой болезни Альцгеймера, иногда в комбинации с ингибитором холинэстеразы.
| Терапевтическое направление | Представители | Механизм | Основная клиническая роль | Важные особенности |
|---|---|---|---|---|
| Холинергическая терапия | Донепезил, ривастигмин, галантамин | Ингибирование ацетилхолинэстеразы; ривастигмин также ингибирует бутирилхолинэстеразу | Симптоматическое лечение когнитивных и функциональных нарушений | Наиболее обоснована при болезни Альцгеймера; применяется также при деменции с тельцами Леви и паркинсонической деменции |
| Мемантиновая терапия | Мемантин | Неконкурентная блокада NMDA-рецепторов и уменьшение эксайтотоксичности | Умеренная и тяжелая болезнь Альцгеймера | Не повышает уровень глутамата; возможна комбинация с ингибитором холинэстеразы |
| Серотонинергическая коррекция | Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Усиление серотонинергической передачи | Депрессия, тревога, раздражительность при деменции | Не является специфической терапией когнитивного дефицита |
| Дофаминергическая терапия | Леводопа и другие противопаркинсонические средства | Восполнение дефицита дофамина в нигростриарной системе | Брадикинезия, ригидность и другие двигательные симптомы | Не предназначена для улучшения памяти и ориентировки |
| Нефармакологические методы | Когнитивная стимуляция, физическая активность, коррекция слуха и зрения | Поддержание нейропластичности и компенсаторных возможностей | Дополнение лекарственной терапии на всех стадиях | Снижают функциональную зависимость и риск осложнений среды |
| Безопасность холинергических препаратов | Ингибиторы холинэстеразы | Системное усиление холинергических эффектов | Контроль переносимости и продолжение лечения при клинической пользе | Возможны тошнота, диарея, потеря массы тела, брадикардия и синкопальные состояния; необходима оценка пульса, ЭКГ и лекарственных взаимодействий |
Выбор препарата определяется вероятной этиологией деменции, ее стадией, выраженностью функциональных нарушений и соматическими противопоказаниями. Эффект оценивают не только по результатам когнитивных тестов, но и по способности пациента выполнять повседневные действия, поведению и нагрузке на ухаживающих лиц. При отсутствии клинической пользы или развитии значимых нежелательных реакций терапию пересматривают. Любое лекарственное лечение должно сочетаться с коррекцией сосудистых факторов риска, лечением депрессии и устранением потенциально обратимых причин ухудшения когнитивных функций.