2) выявлением триклинных кристаллов пирофосфата кальция при поляризационной микроскопии синовиальной жидкости
3) выявлением патогномоничных кристаллов только при исследовании синовиальной жидкости в период атаки из пораженного сустава
4) быстро прогрессирующим деструктивным течением артрита
Высокая частота выявления тофусов характерна для подагры у пациентов пожилого и старческого возраста. К этому моменту заболевание нередко имеет длительное, поздно диагностированное течение, а возрастное снижение почечной экскреции мочевой кислоты, хроническая болезнь почек, применение диуретиков и метаболические коморбидные состояния поддерживают длительную гиперурикемию. Тофусы представляют собой отложения кристаллов моноурата натрия в мягких тканях, хрящах и периартикулярных структурах; их наличие указывает на значительную кристаллическую нагрузку и хроническую подагру.
Для подагры диагностически значимы игольчатые кристаллы моноурата натрия с сильным отрицательным двулучепреломлением при исследовании синовиальной жидкости или содержимого тофуса методом поляризационной микроскопии. Обнаружение кристаллов возможно не только во время острого приступа, но и в межприступный период, особенно при хроническом артрите и наличии тофусов. Кристаллы пирофосфата кальция, напротив, имеют ромбовидную или палочковидную форму и слабое положительное двулучепреломление, что характерно для болезни отложения пирофосфата кальция, а не для подагры.
У пожилых пациентов подагрический артрит может протекать атипично: с поражением нескольких суставов, суставов кистей и локтей, а не только первого плюснефалангового сустава. Однако быстро прогрессирующая деструкция не является обязательным или специфичным признаком; эрозивные изменения формируются преимущественно при длительной неконтролируемой гиперурикемии. Поэтому выявление тофусов имеет большую клиническую ценность как признак хронического подагрического процесса.
| Признак | Подагра | Отложение пирофосфата кальция |
|---|---|---|
| Кристаллический состав | Моноурат натрия | Пирофосфат кальция |
| Форма кристаллов | Игольчатые | Ромбовидные или палочковидные |
| Двулучепреломление | Сильное отрицательное | Слабое положительное |
| Типичные суставы | Первый плюснефаланговый сустав, голеностопные, коленные, локтевые суставы; у пожилых часто кисти и несколько суставов | Коленные, лучезапястные, локтевые и другие крупные суставы |
| Тофусы | Часты при длительном течении; ушные раковины, пальцы, локти, стопы | Не характерны |
| Рентгенологические признаки | Краевые эрозии с нависающими краями, сохранение суставной щели на ранних этапах | Хондрокальциноз, линейные или точечные кальцинаты хряща |
| Роль мочевой кислоты в сыворотке | Поддерживает диагноз и используется для контроля лечения, но во время приступа может быть нормальной | Не является основным диагностическим показателем |
У пациентов старшего возраста наличие тофусов требует оценки функции почек, лекарственных факторов риска и сердечно-сосудистых коморбидных состояний. Основной принцип лечения хронической подагры — длительное уратснижающее лечение с достижением целевого уровня мочевой кислоты и постепенным растворением кристаллических отложений. При подтверждении кристаллической природы артрита важно отличать подагру от болезни отложения пирофосфата кальция, поскольку эти состояния имеют разные кристаллографические признаки и лечебную тактику.